בית הדין האזורי לעבודה הכיר בטענת התובע אותו ייצגנו, וטען, כי תנאי עבודת הכבאים עלול במרוץ השנים להגביר את רמת הסיכון שלהם לחלות בסרטן הערמונית. בית הדין קבע – לאור חוות הדעת בתיק לפיה "ניתן להסיק על קשר סיבתי משפטי בשיעור של 50% ומעלה" – כי סביר יותר כי קיים קשר שכזה מאשר שקשר כאמור אינו קיים.

בשל האמור, הכיר בית הדין בתובע כנפגע תאונת עבודה כמשמעה בחוק הביטוח הלאומי.

התיק נוהל ע"י עורך הדין גלעד מרקמן.

19 דצמבר 2016

לפנינו תביעה של כבאי להכרה במחלת סרטן הערמונית שממנה הוא סובל כתאונת עבודה לפי חוק הביטוח הלאומי[נוסח משולב] תשנ"ה-1995 (להלן – החוק). השאלה המרכזית שבה נדרשים אנו להכריע הינה האם תנאי עבודת הכבאי הביאו למחלתו אם לאו?

העובדות הצריכות לעניין

1.                   ביום 15.2.12 הגיש התובע תביעה להכיר במחלת סרטן ערמונית ממנה הוא סובל כמחלת מקצוע או כתאונת עבודה, לפי הלכת המיקרוטראומה.

2.                   התובע, יליד שנת 1944, עבד במשך למעלה מ-41 שנים ככבאי. במהלך עבודתו נחשף לחומרים הידועים כמסרטנים. בשנת 2007 אובחן כחולה בסרטן הערמונית ונאלץ לעבור ניתוח לכריתת הערמונית והוצאת גרורות מכתף ימין.

3.                   ביום 28.6.11, לאחר שתביעת התובע למל"ל נדחתה, מהטעם שמחלתו נגרמה מסיבות טבעיות ולא כתוצאה מתנאי עבודתו, הגיש התובע בקשה להביא את עניינו לדיון בפני ועדת התביעות המוסמכת כהגדרתה בסעיף 299 לחוק אך הבקשה נדחתה.

4.                   ביום 24.7.12, כ-5 חודשים לאחר הגשת כתב התביעה, לאחר מספר בקשות ארכה הגיש הנתבע כתב הגנה בו הכחיש בכלליות את טענות התובע ועמד על כך שאין קשר סיבתי בין עבודתו לבין המחלה ממנה הוא סובל.

5.                   ביום 10.12.12 התקיים דיון בו נשאל הנתבע מדוע המל"ל קיבל תביעה דומה לזו של התובע בעוד שדחה את תביעת התובע ומדוע עניינו לא הועבר לוועדת התביעות.

הנתבע השיב לשאלה זו בציינו כי ההחלטה באותו עניין התקבלה בטעות ובהודעה שהגיש לאחר מכן הודיע עוד כי הנתבע לא קיבל את הבקשה להעביר את עניינו של התובע לוועדת התביעות מאחר ולא ראה בכך טעם בהינתן העובדה שעניינו של התובע הגיע לפתחו של ביה"ד.

6.                   ביום 27.1.14 התקיים דיון בו הסכימו הצדדים על מינוי מומחה ועל העובדות שיוצגו הפניו.

7.                   ביום 3.4.14 מונה פרופ' רחמים בן יוסף, כמומחה מטעם ביה"ד בתחום האונקולוגיה.

8.                   לפני המומחה הוצגה התשתית העובדתית כדלקמן:

8.1.             התובע, יליד 1944, עבד משנת 1969 ועד לשנת 2002 ככבאי מבצעי וכמפקח מניעת דליקות ומשנת 2002 ועד לשנת 2010 עבד בעיקר כמפקח מניעת דליקות וכל זאת באיגוד ערים לכיבוי אש באזור רחובות.

8.2.             בכל תקופת שירותו ככבאי מבצעי, משנת 1969 ועד לשנת 2002, השתתף על בסיס יומיומי במגוון סוגים של שריפות, הן במסגרת המבצעית והן במסגרת האימונים. בין היתר, השתתף בכיבוי שריפות יער, קוצים, פחים, שדות (בתוך כך לקוטלי מזיקים, דשנים), בתים, מכוניות, מפעלים, צמיגים, שריפות של תוצרי ומוצרי גומי, שריפות של מאיצי בעירה (בנזין, סולר, שמנים), שריפות במפעלים, חומרים מעכבי בעירה ועוד שלל רחב של חומרים העשויים להתלקח.

8.3.             לאור מגוון השריפות בהן השתתף, נחשף לאורך השנים, באופן קבוע וממושך לחומרים רעילים ומזיקים, לרבות חשיפה לעשן, פיח, ממיסים שונים וחומרים מסוגים שונים שהינם תוצרי הבעירה של השריפות כאמור לעיל.

8.4.             לאחר מכן משנת 2002 לערך ועד לפרישתו עבד בעיקר כמפקח מניעת דליקות וכמעט ולא השתתף בפעילות המבצעית ובאימונים. במסגרת תפקידו כמפקח מניעת דליקות ביקר באופן תדיר במפעלים – לדוגמא במפעלים של צבעים, מפעלים של טקסטיל, מפעלים עם חומצות ועוד. פעמים רבות בעת הביקורים היה ריח חריף והתובע נחשף לכך.

8.5.             יצוין שמינואר 1972 התובע לא מעשן כלל, לפני כן משנת 1967 בזמן שירותו הצבאי ולאור מלחמת ששת הימים ועד לשנת 1971 עישן עד קופסא ליום בימי חול בלבד (מכיוון שהתובע אדם דתי לא עישן מערב שבת רעד צאת השבת, כמו כן, לא עישן בחגים ובצומות).

8.6.             להלן השאלות שהופנו למומחה וולהלן תשובותיו כדלקמן:

מהי הפגימה הרפואית המדויקת ממנה סובל התובע ?

המומחה ענה שהתובע סובל ממחלת שאת הערמונית בגיל 63 שהוא גיל בו המחלה מתחילה להיות שכיחה יותר בקרב חתך האוכלוסייה אליו משתייך התובע.

8.7.             האם ניתן לומר שקיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע, כפי שהם מתוארים לעיל לבין הפגימה הרפואית.

יובהר כי על מנת לקבוע קיומו של קשר סיבתי די בסבירות של מעל 50% לכך שתנאי העבודה השפיעו על הפגימה הרפואית; קרי – קיימת סבירות גבוהה יותר שתנאי העבודה השפיעו על הפגימה הרפואית מאשר לא השפיעו.

על שאלה זו השיב המומחה כי לאחר סקירה ענפה ומעמיקה של הספרות המקצועית ועל רקע החומרים שהוצגו לפניו " קיימת סבירות גבוהה שתנאי העבודה השפיעו על הפגימה הרפואית".

8.8.             ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב – האם לתנאי העבודה השפעה משמעותית על הפגימה הרפואית.

השפעה משמעותית על-פי הפסיקה הינה בשיעור של 20 אחוז ומעלה.

תשובת המומחה לשלאלה זו הייתה כי "לתנאי העבודה יש השפעה של 20% על הפגימה הרפואית".

8.9.             האם ניתן לומר, כי מצבו הרפואי של התובע נובע מסדרה של פגיעות זעירות, כאשר כל אחת מהפגיעות ניתנת לאיתור בזמן מסוים וכאשר תוצאה של כל פגיעה זעירה, הינה בלתי הפיכה, כך שבצרופן הופיע אצל התובע נזק שהוא התופעה ממנה הוא סובל כיום (מיקרו-טראומה), או שמא מדובר בהליך תחלואתי מתמשך?

תשובת המומחה הייתה כי "מצבו הרפואי נובע מסדרה של פגיעות זעירות מאשר הליך תחלואתי מתמשך".

9.                   ביום 2.9.15 נתן ביה"ד החלטה המורה למומחה לענות לשאלות ההבהרה מטעם הנתבע.

10.               להלן שאלות ההבהרה מטעם הנתבע ולהלן ותשובות המומחה לשאלות אלה כדלקמן:

10.1.          בתשובתה 2 בחוות דעתך, בעמ' 3 למעלה, רשמת: "עד כה לא נמצא בבירור גורם סביבתי תעסוקתי האחראי למחלה זו, בין באוכלוסיה הכללית ובין בקבוצות ייחודיות דוגמת הכבאים". לאחר ציטוט המאמר רשמת: "גם מאמר זה אינו עונה במפורשות לגבי שיעור סרטן הערמונית…" לעומת זאת, בהמשך רשמת: "קיימת סבירות גבוהה שתנאי העבודה השפיעו על הפגימה הרפואית". נא הסבר כיצד מתיישבים שני הציטוטים הראשונים עם המסקנה אליה הגעת?

המומחה הפנה למובאות שעל יסודן הגיע למסקנתו והסתייג מתשובתו בחוות הדעת הראשונה בה כתב שקיימת "סבירות גבוהה" לקשר סיבתי תוך שהוא מנסח את  תשובתו כך: "קיימת שכיחות גבוהה של מחלה זו בקרב הכבאים וניתן לומר שקיים קשר סיבתי".

10.2.                      מהם תנאי העבודה שהשפיעו, לדעתך, על הפגימה? נא הפנה לעובדות הרלבנטיות בהחלטת המינוי, והסבר כיצד השפיעו?

המומחה הפנה לסקירת תנאי העבודה המוכרת בספרות המקצועית העשויים להיות אחראים למחלת הסרטן אך ציין שהמחקרים אינם מיטביים ולשיטתו "איננו יודעים במדויק מה הם תנאי העבודה ומה הם החומרים הרעילים אשר עלולים להוביל לפגימה הרפואית".

המומחה ציין שמחקר אחר העלה סברה שלפיה קיימים מאפיינים שונים ייחודיים לאוכלוסיית הכבאים כגון: משקל יתר, עישון או ביצוע בדיקות סקר לעיתים תכופות. זאת כמאפיינים העשויים לספק הסבר לשיעור השכיחות הגבוה של המחלה בקרב הכבאים.

10.3.          אנא נמק קביעתך בתשובה 3?

המומחה הסתייג מתשובתו הקודמת וכתב ש-"לתנאי העבודה יש השפעה של 20% ומטה על הפגימה הרפואית" הביא את הנתונים לתמיכה במסקנה זו, וסיכם כך:

"בעניין הרפואי שלפנינו, אין להתעלם מכך שקיים קשר 2B בין מקצוע הכבאות להופעת סרטן הערמונית. אולם קשר זה הוא מוגבל וחלש. בנוסף שיעור המחלה בקבוצת גילאי 60-64, קבוצת הגיל של מר לוי, הוא גבוה מלכתחילה. לכן מסקנתי היא שלתנאי העבודה יש השפעה של 20% ומטה על הפגימה הרפואית של מר לוי".

10.4.          אנא פרט קביעתך בתשובה 4. מה היתה הפגיעה הזעירה? מהו מנגנון הפגיעה? וכיצד גרמה הנ"ל למחלה?

המומחה ענה כי "אין אנו יודעים בוודאות מה מנגנון הפעולה להיווצרות מחלה ממארת, הן בקבוצת המחלות התורשתיות והן בקבוצת המחלות האקראיות. ההנחה היא שפגיעה זעירה במרקם המולקולרי/גנטי, מובילה להתמרה, תחילה איפית ובהמשך להתמרה ממארת. הפגיעה במרקם המולקולרי/גנטי יכולה להיות במנגנון האחראי להתרבות/התמיינות התא או במנגנון שתפקידו לתקן נזקים בתא. לכן, הנחה הרווחת היא שההתמרה הממארת היא כתוצאה מסדרה של פגיעות זעירות מאשר בתהליך תחלואתי מתמשך".

11.               ביום 23.4.15 נתן ביה"ד החלטה המורה למומחה לענות לשאלות ההבהרה מטעם הנתבע.

12.               להלן שאלות ההבהרה ותשובות המומחה מיום 15.5.15 כדלקמן:

12.1.          נבקש להפנותך למחקרים הבאים: (מצ"ב המחקרים, מסומנים כנספח 1):

12.1.1.                  הנך מופנה לסיכום מחקר הסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן (IARC) (עמ' 559). האם נכון שבמחקר ה-IARC  בו נסקרו 42 מחקרים שונים נמצאה תוספת סיכון מובהקת ומשמעותית לגבי 3 סוגים של מחלת הסרטן: סרטן אשכים, סרטן ערמונית וסרטן לימפומה שאינה הוד'קין? כמו כן, נכון שבכל  הקשור לסרטן הערמונית נמצא שכבאים בסיכון מוגבר ומובהק סטטיסטי, של 30% לחלות בסרטן ערמונית יחסית לשאר האוכלוסייה?

המומחה השיב לשאלה זו כך: "יש להבחין בין תוצאות מחקר המטה-אנליזה המצוטט ע"י דו"ח IARC לבין מסקנות IARC. הן אינן חופפות". המומחה הוסיף הפניות למקורות הרלבנטיים.

12.1.2.                  הנך מופנה למחקר המטה אנליזה משנת 2006 שבחן 32 מחקרים שונים בקרב כבאים. האם נכון שבמחקר זה נרשם שכבאים נמצאים בסיכון מוגבר, מובהק סטטיסטי (CI-95%) בשיעור 28%, יחסית לכלל האוכלוסייה ורמת הקשר הוגדרה כ-probable?

המומחה השיב לשאלה זו כך: "הגדרת PROBABLE כמדווח במאמר זה, הסתמכה על הגדרת IARC. ההגדרות רשומות בפירוט בחוות דעתי הקודמת. תוצאות מחקר זה היו ידועות למחברי דו"ח IARC. וגם למחברי המאמר המופיע במובאה 4 בחוות דעתי הקודמת (דניאלס וחב', פורסם שנת 2013). למרות זאת מסקנותיהם היו שונות.

12.1.3.                  האם נכון שבמחקר גדול שבוצע בקרב כבאי קליפורניה נמצא שכבאים בסיכון מוגבר, מובהק סטטיסטי (CI-95%) בשיעור 22%, יחסית לכלל האוכלוסייה?

המומחה ציין שנערך מחקר עדכני ורחב יותר וכי בשני המאמרים "לא מצא שכיחות גבוהה לגידולים במערכת ההמטופואיטית (לימפומה)".

12.2.          האם נכון שתוצאת המחקרים כאמור לעיל, מבוססים על רמת המובהקות המקובלת במחקרים רפואיים, קרי מובהקות של 90% ויותר, וזאת בשונה מרמת הסבירות עליה נשאלת ע"י בית הדין?

המומחה לא התייחס לשאלה זו באופן פרטני.

12.3.          בחוות הדעת הפנת למחקר של הקבוצה האמריקאית. האם נכון שמחקר זה אינו מאיין (מבטל) או אינו בעל חשיבות רבה יותר ממצאי ארגון הבריאות העולמי שהתחשבו במחקרים רבים ממקומות שונים מהעולם וממצאי המחקרים האחרים כאמור לעיל?

המומהח השיב לשאלה זו כך: "אינני מסכים… גם במחקר הנוכחי צוטטו תוצאות המטא-אנליזה (2006) ותוצאות שני המחקרים אינם חופפים".

12.4.          בתשובותיך לשאלות ההבהרה, התבססת בין היתר על החלטת וועדת המומחים בנושא הקישון.

הנך מופנה גם לדו"ח ועדת החקירה בעניין הקישון (ועדת שמגר) (מצ"ב דו"ח ועדת שמגר בנושא הקישון, מסומן כנספח 2).

12.4.1.                  האם נכון במקרה הקישון, הבדיקה האפידמיולוגית לא הוכיחה עודף תחלואה מובהק סטטיסטי לגבי מחלת סרטן ערמונית ולא לגבי שום סוג אחר של מחלת הסרטן, זו בשונה מהמובהקות שנמצאה במחקרי המטה אנליזה, כאמור לעיל, שעסקו בכבאים.

12.4.2.                  האם נכון שעל אף שלא נמצא עודף תחלואה, הוחלט להכיר בחלק מהצוללנים כנכי צה"ל משיקולים שונים (משפטיים ורפואיים), בהתקיים מספר תנאים הנוגעים למידת החשיפה, זמן החשיפה, גיל וכיוב'.

12.4.3.                  האם אין בכך בכדי לחזק, במידת מה, את השפעת העבודה במקרה דנן לעומת ההשפעה במקרה הקישון, זאת לאור קיומם של מחקרי מטה אנליזה לרבות מחקר של ארגון הבריאות העולמי שמצאו תוצאות מובהקות?

המומחה התייחס לשאלות אלו בכלליות, הבהיר את ממצאי מחקר וועדת המומחים וסיכם: "אינני רואה תימוכין ממסקנות ועדת שמגר או מוועדת המומחים בכדי לשנות את הערכתי".

12.5.          בחוות הדעת ציינת נתונים לגבי היארעות סרטן הערמונית בהתבסס על מידע מהעולם.

בהתבסס על נתוני הרישום הלאומי של מחלות הסרטן בישראל, האם נכון שבשונה מהנתונים עליהם התבססת לפיהם הגיל הממוצע הינו 68 ושיעור ההיארעות בגיל 60-64 הינו 567, בישראל הגיל הממוצע הינו גיל 70 בקירוב ושיעור היארעות בגיל 60-64 הינו מעט פחות מ-300. כמו כן, נכון שעפ"י רשם הסרטן בישראל, שיעור התחלואה בקרב ילידי אירופה – אמריקה גבוה משיעור ההיארעות בקרב יליד אסיה (התובע הינו יליד תימן). כמו כן, נכון שבהתאם לדו"ח הרשם, שיעור ההיארעות של המחלה בהשוואה למדינת ה-OECD, מלמד כי ישראל נמצאת בשליש התחתון של ההיארעות.

מצ"ב דו"ח משרד הבריאות על נתוני ההיארעות של סרטן ערמונית בישראל, מסומן כנספח 3.

לאור זאת, נכון שנתונים אלו אשר מעידים על ממוצע גיל גבוה יותר והיארעות נמוכה יותר של סרטן הערמונית בישראל, בהתאם לגילו ומוצאו של התובע, אינם תומכים במתן משקל יתר למחקר הקבוצה האמריקאית ודווקא מלמדים כי קבוצת הגיל בו חלה התובע נמוכה מהגיל בו נצפית עיקר התחלואה בישראל?

תשובת המומחה: "דקדוקי עניות… המחלה שכיחה בקבוצת גיל זו ללא הבדל משמעותי בין יהודים ממוצא מזרחי למוצא מערבי. הפרש של שנה ושנתיים לכאן ולכאן אינם משמעותיים והחישובים הסטטיסטיים מבוצעים בחלוקה לקבוצות גיל ולא לגיל מדויק".

12.6.          תשומת ליבך מופנית לפסק הדין בב"ל 2335-09 פנחס דוד נ' המל"ל במסגרתו התקבלה תביעה להכרה בכבאי שלקה בלימפומה שאינה הודג'קין, זאת על יסוד שתי חוות דעת שהתבססו בין היתר על קביעת ה-IARC, עליה התבססת בחוות דעתך הראשונה (מצ"ב פסק הדין וחוות הדעת). האם נכון שרמת הקשר שנמצאה ע"י ארגון ה-IARC בכל הקשור לסרטן ערמונית היתה גבוהה יותר מרמת הקשר שנמצאה לגבי מחלת הלימפומה שאינה הודג'קין?

מצ"ב פסק הדין וחוות הדעת, מסומנים כנספח 4.

לאור זאת, האם בהתבסס על ממצאי הסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן, מחקר המטה אנליזה משנת 2006 והמידע הנוסף כמתואר בשאלות, ניתן לומר כי התובע עשוי היה להיות בסיכון מוגבר של 30% לכל הפחות או לכל היותר לחלות בסרטן ערמונית יחסית לכלל האוכלוסייה, וזאת ע"פ רמת המובהקות כנדרש במחקרים רפואיים ו/או כפ"י הסבירות הנדרשת בהליך דנן, זאת גם במידה ואינך מסכים באופן מלא או חלקי לכך? לחילופין, נכון שלאור המחקרים והמידע המוצג לעיל קביעתך מחוות דעתך הראשונה הינה קביעה סבירה כאשר נהיר שאין מדובר בקביעה ודאית/מוחלטת?

תשובת המומחה היית שלילית: "השאלה מתייחסת לתוצאות מחקר המטה-אנליזה ואני מסכים למספרים הרשומים לעיל… מחקרי מטה-אנליזה אינם סופיים והחלטיים, הם מותנים באיכות המאמרים שקובצו למחקר הספציפי, מספר החולים ועו'. באוקטובר 2013 (חצי שנה לאחר פסק הדין בתיק הנ"ל ושלוש שנים לאחר פרסום פורמלי של דוח IARC) פורסם מאמרם של דניאלס וחב' (המופיע בחוות דעתי הקודמת כמובאה 4) ונושאו היה שיעור מחלות הסרטן בכבאים בארצות הברית. מספר הכבאים שנכנסו למחקר זה היה גבוה לאין שיעור ממספרם בכל מחקרי המטה-אנליזה (29,993 לעומת 1,800) ושיעור חולי סרטן הערמונית בקבוצה זו היה 1.03 ולימפומה 0.99… צדקו חברי ועדת IARC אשר קבעו כי מקצוע הכבאות הוא גורם אפשרי להופעת סרטן (כולל סרטן הערמונית ולימפומה) בדירוג של 2B בלבד ולא בדירוג מחמיר יותר (2A או 1).

עמיתי, פרופ' קוטן וד"ר גפן קבעו שיעור של 20% ומעלה בחולי לימפומה והסתמכו למעשה על מחקר המטה-אנליזה. ניתן היה להבין מחוות דעתם כי מדובר במסקנות דו"ח IARC ולא כך הוא. נראה לי כנכון, במקרה דנן, להסתמך על מסקנות IARC ועל התימוכין במאמרם של דניאל וחב' (אשר פורסם כחצי שנה לאחר פסק הדין הנ"ל).

לכן מסקנתי הנוכחית זהה לזו שנרשמה בחוות דעתי הקודמת".

הכרעה

סיבתיות משפטית וסיבתיות עובדתית

13.       תחילה יאמר כי המקרה שלפנינו, שבו לכאורה ניתנה חוות דעת שאינה חד משמעית מצריך עריכת אבחנה בין סיבתיות משפטית (שעל פיה נדרשים אנו לבחון את חוות הדעת ולהכריע במקרה שלפנינו לבין סיבתיות רפואית, שעליה נסמכות בדרך כלל חות דעת המומחים האמונים על התחום הרפואי. אין זה סוד כי המרת הקשר הסיבתי הרפואי לקשר סיבתי משפטי מעוררת לא אחת קושי והיא דורשת פרשנות של חוות הדעת על רקע אמות המידה המשפטיות שיש להחיל לצורך בחינת הקשר הסיבתי המשפט בכלל ובתחום הביטחון הסוציאלי בפרט. זאת בהתחשב גם בשיקולי מדיניות חיצוניים לחוות הדעת.

14.       בהקשר דומה המתאים גם למקרה זה נכתב כי "מבחינה מושגית ניתן לתאר את המקרה שבפנינו כמשתייך לסוג המקרים בהם נדרש בית הדין להכריע למעשה בשאלת הקשר הסיבתי המשפטי בנסיבות של  'סיבתיות עובדתית מדעית עמומה'". עמימות הנובעת מחסר מחקרי בכל הנוגע לעצם האפשרות של גרימת הפגימה מן הסוג ממנו סובל התובע כתוצאה מן החשיפה לחומרים שונים במסגרת עבודתו ככבאי. משמע – שעה שלא קיים צבר מחקרי מדעי שדי בו כדי לקבע מוסכמה מדעית באשר לזיקה שבין חשיפה לחומרים הללו לבין סוג הפגימה ממנה  סובל התובע (ר' – לעניין המושג "סיבתיות עובדתית עמומה" בהקשר דומה ובהתייחס לדיני הנזיקין דנ"א 4693/05 בית החולים כרמל ואח' נ' עדין מלול ואח' (להלן: "עניין מלול31.3.05).

15.       הן הפסיקה והן הספרות המשפטית הכירו בעובדה כי בנסיבות כגון אלה אין באותה סיבתיות מדעית עובדתית עמומה לחרוץ בהכרח את גורל התביעה ולסתום עליה את הגולל. במיוחד שעה שמדובר בעמימות מדעית – שהינה פועל יוצא של חסר מחקרי – המאפיין את תחום העיסוק  האפדימיולוגי הנוגע להשפעתם של חומרים רעילים על התפתחותן של מחלות שונות.

16.       חסר אותו נהוג לייחס לשורה של גורמים ובכלל אלה: לקשיים מתודולוגיים המאפיינים תחום מדעי זה, אך גם לחוסר עניין במקרה הטוב ולקיומו של אינטרס מובהק במקרה הפחות טוב – בקרב גופים עסקיים וציבוריים, להצניע נתונים אפידמיולוגיים רלבנטיים הנוגעים לאוכלוסיות נרחבות ולהימנעות ממחקר מדעי מקיף בתחומים אלה. סקירה נרחבת המתייחסת לחסר זה ולגורמיו ניתן למצוא, בין היתר, במאמרה של ננסי לי (Lee להלן: "לי"):

Firak Nancy Lee "The Developing Policy Characteristics of Cause-in-Fact:Alternative Forms of Liability, Epidemiological Proof and Trans-Scientific Issues" 63 Temp. L. Rev. 340 (1990)

17.       בדרך זו הלך בית המשפט העליון בתחום הנזיקין, עת ששקל שיקולי מדיניות ושיקולים ערכיים שונים לצורך שרטוטם של קווי המתאר הגמישים של הקשר הסיבתי המשפטי. בין שיקולי המדיניות הללו ניתן למנות כאמור גם את אלה הקשורים בניסיון של דיני הנזיקין להתוות משטר של הוגנות בחלוקת סיכונים, תוך הדגשת שאלת האשמה וכן שיקולים הקשורים בהרתעה יעילה מפני יצירת סיכונים.

18.       על רקע כשלים אלה הוכרה בפסיקה העוסקת בדיני הרשלנות בנזיקין אותה אבחנה מוכרת בין מושג הסיבתיות העובדתית-מדעית לבין מושג הסיבתיות המשפטית, שאינם מצויים תמיד במצב של חפיפה.

19.       כמו כן נפסק כי מידת אי החפיפה שבין מושגים אלה צריך שתסתמך על מדיניות משפטית, שהינה פועל יוצא של שיקולים ערכיים שנועדו להביא לחלוקת סיכונים הוגנת, הרתעה יעילה וכן שיקולים נוספים העומדים בבסיסו של תחום המשפט הספציפי שבמסגרתו נדרשת הכרעה בשאלת הסיבתיות המשפטית (ראה לעניין השוני בין סיבתיות משפטית לסיבתיות עובדתית – ע"א 1639/01 קיבוץ מעיין צבי נ' יצחק קרישוב (2.6.04) (להלן: "עניין קרישוב").

20.       נראה כי מגמה זו של חידוד האבחנה שבין הסיבתיות המדעית-עובדתית לבין זו המשפטית, הנסמכת כאמור על שיקולים ערכיים ושיקולי מדיניות, קיבלה אחיזה בעשורים האחרונים, הן בפסיקה ובן בספרות המשפטית בארץ ובעולם ובלשונה של לי  לאמור:

"Alternative forms of liability and epidemiological evidence do not answer the question of "what happened." Instead, they address the issue of "what the law ought to do about it effectively responding to questions about facts with answers about policy. This destroys the fact/policy bifurcation of causation. For instance, a causal relationship in epidemiological science is itself a judgment, not a fact, and it means something different (something less) than cause- in-fact is supposed to mean in law. Therefore, when epidemiological evidence is used, the causation determination rests on policy judgments and the policy-neutral characteristics of cause-in-fact are significantly altered. When used as a pol icy tool, cause-in-fact should be subject to the same scrutiny to which other policy-making (proximate cause) decisions are subject. With these developments, the causation element of tort law has come full circle, again becoming a question of policy which balances individual injury against collective liability, mathematical probabilities, and statistical correlations. As was true before the bifurcation of causation, "the problem of assigning liability [has] become simply a question of the fairness of the distribution of risks."

21.       ברוח אבחנה זו פסק בית המשפט העליון גם בעניין קרישוב, עת נדרש להכריע במסגרת תביעת נזיקין בשאלת קיומו של קשר סיבתי בין מחלת סרטן מסוג לימפומה ממנה סבל התובע באותו עניין לבין חשיפתו לאסבסט בעבודתו וזאת במצב של "סיבתיות מדעית עמומה". באותו עניין קבע אפוא בית המשפט כי יש לשקול את הידע המדעי במאזניים משפטיות וכי יש להביא בחשבון את ההבדל המהותי שבין אופן הוכחת תביעות במשפט האזרחי, המסתפק ברמת ודאות של "מעבר ל-50%" בלבד – לבין רמת הוודאות הדרושה לשם קביעת עובדות בעולם המדעי רפואי שהינה גבוהה בהרבה.

22.       בהתאם לכך נקבע כי על בית המשפט לדלות מעדויות המומחים המדעיים, תשובה לשאלת קיומו של קשר סיבתי משפטי הנמדד באמות מידה שונות, מחמירות פחות מאלה הנקוטות על ידי אותם מומחים.

23.       לאור זאת, ערך בית המשפט בעניין קרישוב אבחנה מושגית בין שתי שיטות שונות לבחינת הקשר הסיבתי: השיטה האחת – אותה כינה "מתמטית", המשמשת נר לרגליו של המחקר המדעי והשניה אותה כינה "הסתברותית אינדוקטיבית" אותה אף אמץ באותו עניין.

24.       אשר לשיטה המבוססת על הסתברות מתמטית  –הרי שזו מושתתת על עמידה בדרישות מתודולוגיות קשיחות לשם קביעת קשר סיבתי והטמעתו במתחם המקובלות הרפואיות. דרישות הנוגעות להיקף המדגם, לבקרה על המשתנים, לרמת מובהקות סטטיסטית ולרשימה ארוכה של דרישות נוספות עליהן היטיב לעמוד, בין היתר, המלומד מייקל דור ( Dore) ) במאמרו אודות השימוש בראיות אפידמיולוגיות לצורך קביעת קשר סיבתי בתחום המשפט לאמור:

"First, a study must encompass a population large enough to reflect the characteristics of the total population of interest, Second, it must identify a control population as a clear norm from which to measure deviations. Third, deviations from the norm must be large enough to be distinguished from random fluctuations. Finally, a study must account for a wide range of potentially pertinent factors such as age, sex, race, occupation, geo-graphic location, and everyday exposure to hazardous materials. After uncovering statistical associations between risk factors and the incidence of disease, epidemiologists must evaluate whether the relation- ships are causal. The existence of a correlation between two variables does not necessarily mean that one caused the other. Epidemiologists can, however, assess the likelihood that a correlation indicates a cause- and-effect relationship. Causation is more likely if the statistical association is strong, consistent with other knowledge, and unexplained by alternative hypotheses. Finally, after interpreting the identified statistical associations, epidemiologists must determine whether their findings can be extrapolated to populations other than the study population. There are usually differ."

(Dore Michael "A Commentary on the Use of Epidemiological Evidence in Demonstrating Cause-in-Fact", 7 Har,. Envtl. L. Rev. 431 (1983))

25.       על רקע ריבוי דרישות מתודולוגיות אלה נפסק אפוא בעניין קרישוב כי באותם מקרים ספציפיים  בהם אין ניתן להגיע למסקנה המשפטית באמצעות השיטה המתמטית – מאחר ואין מתמלאות הדרישות הקשיחות אותן מציבה שיטה זו- מוטל על בית המשפט לפסוק על-יסוד "השיטה האינדוקטיבית" הווי  אומר – על יסוד "נסיון החיים והשכל הישר", תוך הכרה בכך שפתרון משפטי מעשי במקרה הקונקרטי אינו יכול להמתין תמיד להתפתחויות בעולם המדעי. על פי שיטה זו נדרש אפוא בית המשפט לבחון את מארג הראיות ומשקלן, לרבות המחקר הרפואי ולקבוע על-בסיסן מהי המסקנה הסבירה ביותר. זאת תוך שהוא מביא בחשבון גם שיקולי מדיניות הרלוונטיים להקשר ולתחום המשפטי בו מתעוררת שאלת הסיבתיות.

26.       על רקע דברים אלה אישר אפוא בית המשפט העליון בעניין קרישוב את קביעת הקשר הסיבתי שבין החשיפה לאסבסט לבין מחלת הלימפומה ברמת ההסתברות המקובלת בדין האזרחי.

זאת, למרות שהקורפוס המדעי עליו התבסס התובע שם לא כלל בחובו מחקרים מדעיים שנערכו על פי אמות המידה המתודולוגיות, באופן העשוי לקבע בעולם המדעי סיבתיות עובדתית אלא –  אסופה של "מחקרי מקרים" (case studies). זאת תוך השענות, בין היתר, גם על ידיעה שיפוטית הנוגעת לסכנות הבריאותיות הטמונות באסבסט ותוך שימת הדגש על נסיבותיו הספציפיות של התובע באותו עניין ובכלל אלה: נדירות מחלתו, עובדת חשיפתו דרך קבע משך שנים ובמהלך שעות רבות ביממה לאבק אסבסט, גילו הצעיר בעת שאובחנה מחלתו (המופיעה בדרך כלל בשנות ה-60 לחיי האדם) וכן, נוכח האחוז הגבוה של העובדים שחלו בסוגי סרטן שונים מתוך  כלל העובדים באותו מקום עבודה.

מן הכלל אל הפרט

27.       הנתבע חזר על המסקנות המתוקנות של המומחה. לדידו, לא ניתן ללמוד מלשון המומחה לפיה "ניתן לומר" שקיים קש"ס על קיומו של קשר כזה ברמה הנדרשת בהליך.

אנו סבורים כי על פי העקרונות שהוסברו לעיל ולאור ההקשר הכולל של חוות הדעת לרבות האמירה שלפיה "קיימת שכיחות גבוהה של מחלה זו בקרב הכבאים וניתן לומר שקיים קשר סיבתי", ניתן להסיק על קשר סיבתי משפטי בשיעור של 50% ומעלה. משמע – סביר יותר כי קיים קשר שכזה מאשר שקשר כאמור אינו קיים.

כך גם אין נראית לנו טענת הנתבע שלפיה אמירת המומחה שלפיה לא ניתן לדעת מהם תנאי העבודה שגרמו למצב הרפואי שומטת את הבסיס מתחת לקביעתו לעניין הקש"ס.  שכן העובדה שטרם התגבש בסיס ידע הנוגע למנגנון הגרימה במצב שבו קיים מתאם בין שכיחות המחלה לבין תנאי עבודה מסויימים אינה מלמדת בהכרח על העדר קשר סיבתי אלא על צורך להמשיך ולחקור בנושא. לא מן הנמנע כי די יהיה במתאם כאמור כדי לספק אידיקציה לאפשרות קיומו של קשר סיבתי משפטי בשיעור של 50%. שיעור חלקי הנובע מן המחסור בידע רלוונטי.

28.       כך גם אין מקובלת עלינו עמדת הנתבע שלפיה, יש בניסוח שבו עשה המומחה שימוש בנוגע למאזן ההשפעות בדבר "השפעה של 20% ומטה" כדי להוביל לדחיית התביעה:

בהקשר זה יאמר כי על פי פסיקתו של בית הדין הארצי לעבודה אין די בשימוש בנוסח האמור כדי להצביע בהכרח על אי עמידה בתנאי הנדרש של מאזן ההשפעות ושל היקף התרומה הנדרש של תנאי העבודה להיווצרות הפגימה.  על פי פסיקה זו יש להתייחס כאמור למכלול חוות הדעת על מנת לעמוד על כוונת המומחה.

בהקשר זה יפים דבריו של בית הדין הארצי לעבודה בעב"ל (ארצי) 146-10 המל"ל נ' אהרון אוחיון (15.8.10) (פס"ד "אוחיון").   באותו עניין כתב המומחה, בדומה למקרה שלנו, כי השפעת תנאי העבודה היא "לכל היותר 20%" כאשר הנתבע טען טענה דומה לזו שלפנינו. בית הדין הארצי דחה את טענת הנתבע שם וכך כתב:

"הרושם הכללי בחוות הדעת הרפואית הוא, כי מדובר בהשפעה של כ-20% ולאור קביעתנו, כי די ב-20% כדי להוות "השפעה משמעותית" של תנאי העבודה על החמרתה של המחלה, דין הערעור להידחות".

דברים ברוח דומה באשר לחשיבות ההקשר הכולל להערכת מאזן ההשפעות נכתבו גם בעב"ל (ארצי) 659/06 המל"ל נ' טנוס (10.3.07).

כך גם במקרה שלפנינו קריאה של מכלול חוות הדעת, כמפורט לעיל, מתיישבת יותר עם המסקנה כי לדעת המומחה מאזן ההשפעות מגיע לכדי 20% מאשר עם המסקנה ההפוכה.

סוף דבר

29.       לאחר שעיינו בטענות הצדדים, בחוות הדעת הרפואית ובתשובות לשאלות ההבהרה, ולנוכח הניתוח המשפטי והשיקולים שהבאנו לעיל, באנו לכלל מסקנה כי יש להכיר בתובע כנפגע תאונת עבודה כמשמעה בחוק הביטוח הלאומי.

30.       בנסיבות העניין, לא מצאנו מקום לחייב את הנתבע בהוצאות העולות על המקובל כפי שהתבקשנו לעשות נוכח אופי המחלוקת המשפטית שבין הצדדים כאמור. בהתאם לכך הנתבע יישא בהוצאות התובע בסך 200 ₪ ובשכ"ט עו"ד בסך 3,500 ₪.

31.       זכות ערעור לצדדים לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים תוך 30 יום מיום קבלת פסק הדין.

ניתן היום  18.1.16 בהעדר הצדדים.

למידע נוסף אודות שירותי המשרד הרלוונטיים לנושא הכתבה לחצו כאן: עו"ד לתאונות עבודה, עו"ד לנזקי גוף.

אנו במשרד מרקמן טומשין ושות' – עומדים לשירותכם תמיד.

כדי להתייעץ איתנו ללא עלות וללא התחייבות ניתן:  להשאיר הודעה באתר או לחייג ל 8332* או לפנות במייל: mail@mt-law.co.il

משרדנו הצליח להוכיח לבית הדין הארצי לעבודה כי במקרה שבפנינו מתקיימות נסיבות מיוחדות (כגון, מספר אירועים בהם נשברו מבחנות עם דגימות דם שהעביר במסגרת עבודתו כך שהוא היה חשוף ישירות לחיידקים ומחלות) המצריכות מינוי מומחה רפואי על מנת להכריע בשאלת הקשר הסיבתי בין תנאי עבודתו של המערער לבין המחלה בה לקה, זאת לאור עבודתו של המערער ומחלת הדם בה לקה.

בית הדין הארצי קבע, כי אמנם קיימת בעייתיות בהוכחת העובדות על ידי המערער בבית הדין האזורי. כפי שעמד על כך בית הדין האזורי בפסק דינו, המערער לא תמך את טענתו, לפיה המבחנות נשברות בעבודתו והוא בא במגע עם הדם בדרך של שגרה, בעדות נוספת.

אולם, בית הדין סבור כי אין בקביעה זו לבדה כדי לפעול לחובתו של המערער ולמנוע מינוי מומחה רפואי. גם אם לא עלה בידי המערער להוכיח כי המבחנות אותן הוא מוביל נשברות כדבר שבשגרה, דומה כי מעיון בטענות הצדדים לא ניתן לשלול את האפשרות לפיה המבחנות נשברות לעתים כאשר הוא מוביל אותן ואז הוא בא במגע עם דגימות הדם, ואין לשלול את העובדה כי המערער היה חשוף לדגימות הדם. מכאן, שעובדות אלה מצדיקות מינוי מומחה רפואי.

התיק נוהל ע"י עורך הדין גלעד מרקמן.

למידע נוסף אודות תאונות עבודה לחץ כאן.

פסק דין

השופטת ורדה וירט-ליבנה

1. בפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי בתל-אביב (סגנית הנשיא אורלי סלע ונציגת הציבור גב' ניר; בל 2338-09) בו נדחתה תביעתו של המערער להכיר במחלת T.T.P. בה לקה כפגיעה בעבודה לפי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995.

            להלן עיקר עובדות המקרה ופסק דינו של בית-הדין האזורי:

2. המערער, יליד 1954, עבד בשירותי בריאות כללית משנת 1976 כנהג, כאשר במסגרת תפקידו העביר דגימות דם מהמרפאות באזור השרון למעבדה המרכזית ברעננה. על פי טענתו בבית הדין האזורי, במהלך השנים אירעו מספר אירועים בהם נשברו מבחנות עם דגימות הדם כך שהוא היה חשוף ישירות לחיידקים ומחלות ומעבר לכך לא נחשף לחיידקים.

            לפני מספר שנים הוא חש חולשה רבה בכל הגוף ואובחן כמי שלוקה בחיידק T.T.P. (להלן גם החיידק), ונאלץ לעבור כריתת טחול.

            תביעתו של המערער למוסד לביטוח לאומי לתשלום דמי פגיעה נדחתה בהחלטת פקיד התביעות מיום 25.3.08, מהטעם כי לא הוכח קיומו של אירוע תאונתי תוך כדי ועקב העבודה שהביא למחלתו, ומדובר במחלה טבעית שאינה קשורה לתנאי עבודתו. מכאן תביעתו לבית הדין האזורי.

3. בפתח הדיון בבית הדין האזורי הודיע המערער כי טענתו מתמקדת בקיומו של אירוע תאונתי שמועדו אינו ידוע. בית הדין האזורי דחה את התביעה משקבע כי המערער לא הרים את הנטל המוטל עליו להוכחת אירוע תאונתי בו הוא נדבק בחיידק. להלן עיקרי מסקנותיו של בית הדין האזורי בפסק דינו:

א.  מעדותו של המערער עולה כי מבחנות נשברות בעבודתו כדבר שבשגרה, ולא ידע להצביע על מקרה ספציפי בו נשברה מבחנה. המערער לא תמך את טענתו בדבר שבירת המבחנות והמגע עם הדם כעניין שבשגרה בעדות נוספת (כגון עובד מעבדה או עובד מרפאה), ועובדה זו עומדת לחובתו.

ב.   לא יכול להיות ספק שקופות חולים ובתי חולים דואגים לשמור על מידה מסוימת של ביטחון ואין זה סביר כי חומרים מעין אלה לא יהיו מוגנים.

ג.   לא ברורה הנחת המערער כי רוב האנשים שעושים בדיקות דם לוקים במחלות. מעבר לכך לא הובאה ראיה לכך שהחיידק מגיע רק ממגע עם דם ולא ממקורות אחרים ולא הוכח כי הדם איתו בא המערער במגע הכיל את החיידק.

מכאן הערעור שבפנינו.

4.  הדיון בערעור זה נערך בדרך של סיכומים בכתב על פי תקנה 103 לתקנות בית הדין לעבודה (סדרי-דין), התשנ"ב-1991, כאשר על פי הסכמת הצדדים בדיון קדם הערעור מיום 4.5.11 טיעוניהם לפרוטוקול ייחשבו כסיכום טענותיהם בכתב.

            עיקר טענות הצדדים בערעור:

5. המערער טוען בפנינו כי על פי פסק הדין בבית הדין האזורי בחיפה בב"ל 3283/00 ד"ר יוספה מנדלוביץ נ' המוסד לביטוח לאומי (לא פורסם, 30.7.2007, להלן גם פסק דין מנדלוביץ), הוכרה פגיעה של רופאה במחלה זיהומית כפגיעה בעבודה למרות שלא הוכח מקרה מסוים שגרם להידבקות. כן טוען כי מטבע הדברים חלק ניכר ממבצעי הבדיקות הם חולים, וקביעות בית הדין האזורי הינן קביעות שברפואה שראוי להפנות למומחה רפואי. לגבי העדויות נטען כי הוא הוביל את הדגימות לבדו ולא ניתן להביא ראיה ישירה מעד נוסף לגבי עצם שבירת המבחנות. עוד הוסיף כי הנסיבות דומות לנסיבות שנדונו בעב"ל 613/05 רנה מלמד נ' המוסד לביטוח לאומי (לא פורסם, 23.3.2006, להלן גם פסק דין מלמד) בו נדון מקרה של עובדת שהעבירה דמים, נגיפים וכו', ונפסק כי התיק יוחזר לבית הדין האזורי למינוי מומחה רפואי.
6. המוסד לביטוח לאומי, מנגד, טוען כי מדובר בערעור עובדתי, ועדותו של המערער בעניין שבירת המבחנות היתה מעורפלת וסתמית. עוד טוען כי העובדות במקרה זה שונות מאלה שנדונו בפסק דין מנדלוביץ, ואין תשתית עובדתית מינימאלית או ראשית ראיה לקיומה של מבחנה עם דם נגוע בחיידק כפי שטוען המערער. לגבי פסק דין מלמד נטען, כי אין הוא מהווה הלכה פסוקה ולא ברור ממנו מהן העובדות שנקבעו.

            דיון והכרעה:

7. לאחר שנתנו דעתנו למכלול טענות הצדדים, לתשתית העובדתית שנפרשה בבית הדין האזורי ובפנינו ולפסק דינו של בית הדין האזורי, הגענו לכלל מסקנה כי דין הערעור להתקבל, כך שהתיק יוחזר לבית הדין האזורי על מנת למנות מומחה רפואי. להלן הנימוקים שהובילו אותנו להכרעתנו זו.
8. אמנם, על פי הפסיקה, כאשר מבוטח מעוניין להוכיח קיומה של תאונה בעבודה, עליו להוכיח קיומו של אירוע שניתן לאתרו במישור הזמן. אולם, קיימות נסיבות בהן יוכר קיומו של אירוע תאונתי בעבודה גם אם קיים ספק לגבי מועד ההתרחשות המדויק של התאונה (ראו: פסק דין מלמד, פסק דין מנדלוביץ).

9. נסיבות המקרה שבפנינו דומות בעיקרן לנסיבות שנדונו בפסק דין מלמד, ואנו סבורים כי גם מסקנת הדברים ותוצאתם יפה גם למקרה שבפנינו. בפסק דין מלמד נדון מקרה של נהגת לוגיסטיקה בשירותי בריאות כללית אשר הובילה בדיקות שונות (עם דם, נגיפים, שתן וכו') בידיים חשופות וללא אמצעי מיגון. במישור העובדתי נקבע כי "לעתים נשפכה על המערערת תכולתן של הבדיקות, שכן הן לא היו סגורות הרמטית". באותו מקרה, בית הדין קבע כי בנסיבות המיוחדות של המקרה לא ניתן להכריע בתביעה ללא קבלת חוות דעת מקיפה ממומחה למחלות זיהומיות.
10. אנו סבורים, כי גם במקרה שבפנינו מתקיימות נסיבות מיוחדות המצריכות מינוי מומחה רפואי על מנת להכריע בשאלת הקשר הסיבתי בין תנאי עבודתו של המערער לבין המחלה בה לקה, זאת לאור עבודתו של המערער ומחלת הדם בה לקה. אמנם, קיימת בעייתיות בהוכחת העובדות על ידי המערער בבית הדין האזורי. כפי שעמד על כך בית הדין האזורי בפסק דינו, המערער לא תמך את טענתו, לפיה המבחנות נשברות בעבודתו והוא בא במגע עם הדם בדרך של שגרה, בעדות נוספת. אולם, אנו סבורים כי אין בקביעה זו לבדה כדי לפעול לחובתו של המערער ולמנוע מינוי מומחה רפואי. גם אם לא עלה בידי המערער להוכיח כי המבחנות אותן הוא מוביל נשברות כדבר שבשגרה, דומה כי מעיון בטענות הצדדים לא ניתן לשלול את האפשרות לפיה המבחנות נשברות לעתים כאשר הוא מוביל אותן ואז הוא בא במגע עם דגימות הדם, ואין לשלול את העובדה כי המערער היה חשוף לדגימות הדם. מכאן, שעובדות אלה מצדיקות מינוי מומחה רפואי.

יודגש, כי מפסק דינו של בית הדין האזורי לא ניתן להתחקות בבירור אחר הכרעתו העובדתית הפוזיטיבית, באשר לנסיבות אותן עלה בידי המערער להוכיח באשר לאופי עבודתו. לפיכך, קיימת בעינינו הצדקה להחזיר את עניינו של המערער לבית הדין האזורי גם על מנת שיקבע באופן ברור מהן העובדות הרלוונטיות אותן הוכיח המערער.

11. כן יצוין, כי יתר נימוקיו של בית הדין האזורי בדחיית תביעתו של המערער אינם מקובלים עלינו. באשר להנחה כי בתי חולים וקופות חולים דואגות לרמה מסוימת של בטיחות, מדובר בסוג של ידיעה שיפוטית אשר לא הוכחה במקרה הספציפי של המערער ולא הובאו בעניינה ראיות. כך גם יתר הנימוקים, המצוטטים לעיל בסעיף 3ג לפסק הדין, אינם מצדיקים מניעת מינוי מומחה במקרה שבפנינו. כך למשל, השאלה האם החיידק בו לקה המערער מגיע רק ממגע עם דם ולא ממקורות אחרים היא שאלה שבמומחיות רפואית אשר ראוי כי תועבר לחוות דעתו של מומחה רפואי.

12. אשר על כן, לאור נסיבותיו המיוחדות של  התיק, אנו מורים על החזרתו לבית הדין האזורי על מנת שימנה מומחה רפואי לבחינת שאלת הקשר הסיבתי בין שבירת מבחנות עם בדיקות דם בעבודתו של המערער לבין המחלה בה לקה.

            הצדדים יגישו לבית הדין האזורי רשימת עובדות מוסכמות שיעמדו בפני המומחה ויכללו פירוט לגבי אופן הובלת דגימות הדם, אמצעי המיגון בהם השתמש המערער, שיעור הדגימות שהכילו את החיידק, שכיחות שבירת מבחנות בכלל ושכיחות שבירת מבחנות שבהן ניתן להידבק בחיידק. כן יפרטו הצדדים את מידת חשיפתו של המערער לגורמי סיכון אחרים מהם ניתן להידבק בחיידק. ככל שהצדדים לא יגיעו לרשימה של עובדות מוסכמות, יגישו הודעה משותפת לבית הדין ובה פירוט העובדות המוסכמות ופירוט המחלוקות באשר לעובדות שתועברנה למומחה, ולאחר זאת יקבע בית הדין האזורי את העובדות הצריכות לעניין.

            השאלות אותן יש להפנות למומחה הינן:

א.  מאיזו מחלה סובל המערער?

ב.   מהי שכיחות המחלה באוכלוסיה הכללית בישראל?

ג.   האם קיים קשר סיבתי בין אופי עבודתו של המערער לבין המחלה בה לקה?

ד.   מהם הגורמים האחרים העלולים לגרום להידבקות במחלה ומהם סיכויי ההידבקות בה שלא ממבחנה נגועה?

יובהר שהמומחה יהא רשאי לפנות לבית הדין בבקשה לקבל עובדות רלוונטיות נוספות אם יסבור שהן נחוצות לו לצורך מתן חוות דעתו.

13. סוף דבר: הערעור מתקבל כאמור בסעיף 12 לעיל. המשיב ישא בשכ"ט עו"ד בערעור זה בסך של 3,500 ₪, אשר ישולמו למערער תוך 30 יום מהיום, שאם לא כן סכום זה ישא הפרשי הצמדה וריבית כחוק עד למועד התשלום בפועל.

ניתן היום כ"ה בתמוז, תשע"א (27 ביולי, 2011) בהעדר הצדדים.

למידע נוסף אודות שירותי המשרד הרלוונטיים לנושא הכתבה לחצו כאן: עו"ד לתאונות עבודה, עו"ד לנזקי גוף.

אנו במשרד מרקמן טומשין ושות' – עומדים לשירותכם תמיד.

כדי להתייעץ איתנו ללא עלות וללא התחייבות ניתן:  להשאיר הודעה באתר או לחייג ל 8332* או לפנות במייל: mail@mt-law.co.il

תביעת רשלנות רפואית.

בני הזוג תבעו את קופת החולים בעקבות אי המלצת רופאי הקופה על בדיקות מעקב היריון שיכלו להצביע על תסמונת מוקוליפודוזיס 4. בנם נולד עם מוטציה הגורמת לעיכוב התפתחותי ופיגור שכלי.

בני זוג אשר תבעו את קופת החולים בעקבות אי המלצת רופאי הקופה על בדיקות מעקב היריון. בנם נולד עם מוטציה הגורמת לעיכוב התפתחותי ופיגור שכלי.

ההורים בסופו של דבר פוצו ב1.5 מיליון שקלים.

פיצוי גדול זה כמובן לא יוכל להחזיר את הגלגל אחורה אך עזר להורים עם ההתמדדות במציאות המורכבת שלא הכינו אותם אליה.

גובה הפיצוי יכול להיחשב כהישג, בעיקר לאור העבודה כי בתקופת ההיריון לא הייתה המלצה גורפת של הרשויות לפנות לבדיקה שעשויה היית הלהתריע על המוטציה מבעוד מועד.

למידע נוסף אודות שירותי המשרד הרלוונטיים לנושא הכתבה לחצו כאן: עו"ד לתביעות רשלנות רפואית.

אנו במשרד מרקמן טומשין ושות' – עומדים לשירותכם תמיד.

כדי להתייעץ איתנו ללא עלות וללא התחייבות ניתן:  להשאיר הודעה באתר או לחייג ל 8332* או לפנות במייל: mail@mt-law.co.il

תביעת תלויים בגין מבוטח אשר עבד שנים רבים כמסגר ורתך במספר מקומות, כאשר לאורך השנים נחשף לעשן ולחומרים מסוכנים במסגרת עבודתו.

התיק נוהל ע"י עורכת הדין דנית מזור.

תביעת התובע להכרה במחלת הריאות בה לקה כפגיעה בעבודה נדחת בתחילה ע"י המל"ל בשל כך שלא הוכח קיום קשר סיבתי בין מחלתו לבין תנאי עבודתו, בעיקר על רקע עישון כבד של כ3- קופסאותביום במשך שנים רבות במסגרת הוכחת העובדות נדרשו מספר נסיעות למקום העבודה על מנת לשכנע את מנהל העבודה להגיע למתן עדות עד שהתרצה, עדותו הביאה לקבלת גרסת התביעה. למרות העישון הכבד, המומחה הסכים להכיר בקש"ס למחלה ולמותו של המנוח. לאור חוו"ד המומחה, המל"ל הודיע כי הוא מסכים להכיר במחלה וניתן תוקף של פסק דין להודעתו.

פסק דין 

ניתן בזה תוקף של פסק דין להודעת הנתבע שלפיה מחלת הריאות שממנה סבל המנוח  תוכר כ"פגיעה בעבודה" כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה-1995.

הנתבע ישלם הוצאות התובעת בסך של 6,000 ₪ וזאת תוך 30 יום.

ניתן היום, ח' ניסן תשפ"ג, (30 מרץ 2023), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

למידע נוסף אודות שירותי המשרד הרלוונטיים לנושא הכתבה לחצו כאן: עו"ד לתאונות עבודה, עו"ד לנזקי גוף.

אנו במשרד מרקמן טומשין ושות' – עומדים לשירותכם תמיד.

כדי להתייעץ איתנו ללא עלות וללא התחייבות ניתן:  להשאיר הודעה באתר או לחייג ל 8332* או לפנות במייל: mail@mt-law.co.il

מדובר במבוטח אשר עבד שנים רבות כחקלאי עבודות ריסוס.

תביעתו להכיר במצבו האורתופדי והנוירולוגי כפגיעה בעבודה הוכרה, ונקבעו לו אחוזי נכות בגין פגיעתו הצווארית אך עם מועד תחולה ישן שיצר שיהוי.

במסגרת הערעור הוצגו מסמכים מתוך התיק הרפואי שמראים כי במועד התחולה שקבעה הוועדה, המבוטח נבדק בקופה"ח ולא נמצאו אצלו באותה העת מגבלות תנועה בצוואר.

על כן קיבל ביה"ד את הערעור והורה לוועדה לעיין בתיק הרפואי המלא ולקבוע את מועד תחולת הנכות בהתאם.

התיק נוהל ע"י עורכת הדין דניאל אהרון.

פסק דין (מתוקן)

ערעור זה עניינו החלטת הוועדה הרפואית לעררים (נכות מעבודה) מיום 9.3.22 אשר דחתה את ערר המערער בגין דרגת הנכות ומועד התחולה שנקבעו לו, והפעילה את תקנה 15 בשיעור של רבע.

רקע עובדתי

1. המערער, יליד1951, עבד שנים רבות כחקלאי עבודות ריסוס. המערער הגיש תביעה להכיר במצבו האורתופדי והנויורולוגי כפגיעה בעבודה על דרך המיקרוטראומה ופגיעתו הוכרה.

2. הוועדה מדרג ראשון קבעה למערער נכות בשיעור18.13% בגין הפגיעה בצווארו (10% בגין הגבלה בתנועות הגב, 5% בגין מיאלופתיה צווארית וכן הפעילה את תקנה 15 ברבע) בתחולה משנת 2002. הועדה נשוא הערעור התכנסה בעקבות ערר שהגיש המשיב ביחס לשני נושאים: דרגת הנכות ומועד התחולה ודחתה את הערעור.

— סוף עמוד  1 —

            על החלטה זו הוגש הערעור שלפניי.

טענות הצדדים

3. לטענת המערער, מצבו האורתופדי והניורולוגי מצדיקים הענקת דרגת נכות גבוהה יותר כפי שניתן להתרשם מהתיעוד הרפואי ומהערכת הנכות של האורתופד ד"ר כהן. עוד מציין המערער, כי במשך השנים תלונותיו נגעו לכאבים בלבד ללא הגבלת תנועה וכי כעולה מביקורים נוספים אצל הרופא, רק בשלב מאוחר יותר הייתה הגבלה בתנועה וקביעת מועד תחולה צריך להיות ממועד ביצוע ההדמייה המצביעה על הגבלה זו, היינו, מיום 24.2.14.  המערער מציין, כי בהחלטת הוועדה נפל פגם משפטי כאשר הוועדה מפנה לתיעוד להגבלה בשנת 1995, אך מתעלמת מכך שלפי התיעוד הרפואי הגבלה זו חלפה ועל כן היא אינה מקימה נכות צמיתה. המערער צירף לבקשותיו תיעוד רפואי שממנו עולה לדבריו כי בין השנים 2009-2010 נמצאו תנועות מלאות בעמוד שידרה צווארי ועל כן אין מקום למועד התחולה שקבעה הוועדה.

            עוד טוען המערער, כי בהתאם לבדיקותEMG   ו-C.T שבהן הודגמה רדיקולפתיה צווארית מימין, יש מקום לקביעת דרגת נכות גבוהה יותר, אך הוועדה לא זו בלבד שלא התחשבה בממצאי הבדיקות אלא התעלמה מהן כליל.

4. לטענת המשיב, לא נפלה כל טעות משפטית או אחרת בהחלטת הוועדה. החלטת הוועדה מפורטת ומנומקת וניתן להתחקות אחר הלך מחשבתה. עוד טוען, המשיב, כי מדובר בעניין רפואי המסור לשיקול הוועדה ואשר בית הדין אינו מוסמך להתערב בו.

            אשר למועד התחולה – טוען המשיב, כי הוועדה מצביעה על ממצא מוכח של הגבלת תנועה עוד בשנת 1995. עוד טוען המשיב, כי בתקופה מסוימת וקצרה בין השנים 2009-2010 לא נמצאה הגבלת תנועה, אך היה מדובר בתקופת הטבה זמנית וחולפת והתיעוד עליו מנסה המערער להסתמך, אינו מתייחס לצוואר ובהתייחסות לצוואר נרשמה כי קיימת רגישות.

            אשר לבדיקות ההדמייה – טוען המשיב, כי המערער לא טען בגינן בפני הוועדה וטענתו מועלית כאן לראשונה. זאת ועוד, בדיקות אלה מהוות אך בדיקות עזר והנכות נקבעת על בסיס ממצאיים קליניים.

הכרעה

5. החלטת הוועדה הרפואית לעררים ניתנת לערעור בפני בית הדין האזורי לעבודה בשאלה משפטית בלבד, וזאת בהתאם לאמורבסעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב),

   — סוף עמוד  2 —
   
   התשנ"ה – 1995. עוד נפסק, כי קביעת דרגת נכות היא בסמכותה של ועדה רפואית ולא בסמכות בית הדין.

6. בית הדין, במסגרת סמכותו לדון ב"שאלה משפטית"בלבד, בוחן האם הוועדה טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה המחייבת אותה (ראו: עב"ל 10014/98 הוד – המוסד, פד"ע לד'  213).

7. לאחר שבחנתי את טענות הצדדים הגעתי לכלל מסקנה כי דין הערעור להתקבל. ואסביר.

8. הוועדה שמעה ורשמה את תלונות המערערת כדלקמן:

"עורך הדין: מבקשים לשקול ועדה מדרג ראשון נבקש התאמת נכות גבוהה יותר אורטופדית ונוירולוגית. מבקשת להפנות לחוות דעת ד"ר כהן שהמליץ על 20%. לעניין מועד תחולת הנכות יש לקבוע ממועד ההדמייה מ-24/2/14 זוהי הבדיקה משקפת את מצבו הנוכחי. בדרג הראשון נקבעה תחולה מ-2002 לא קיבל פיצוי. בהתאם להחלטת הועדה נבקש הפעלת תקנה 15".

9. הוועדה בדקה את המערער, ורשמה את ממצאיה כדלקמן:

"בבדיקה נוירולוגית – כח גס שמור, טונוס תקין, החזרים סמטרים, תחושה שמורה, ממצאי הבדיקה זהים לבדיקתו של ד"ר ניר כהן.

בבדיקה אורתופדית – ע.ש. צווארי ללא ישור לורדוזיס, סיבוב 70 מעלות. כיפוף עד בית החזה, הטייה 30 מעלות כל צד".

10. בפרק סיכום ומסקנות קבעה הוועדה כדלקמן:

"הועדה דוחה את הערר.

בגין ע.ש. צווארי – נכותו בשיעור 10% לפי סעיף 37 5א.

בגין מאילופטיה צווארית – נכותו בשיעור 5% לפי סעיף 29 6 ב' מותאם.

הועדה עיינה בחוות ד"ר ניר כהן מ-26/12/21 ואינה מקבלת חוות דעתו מאחר וממצאי בדיקת הועדה שונים ממצאי בדיקתו.

מבחינת תחולת הנכות – הועדה דוחה את הערר. הועדה עיינה בכרטיס הרפואי מקופ"ח, לפיו ישנה הגבלה בתנועה בע.ש. צווארי עוד 1995".

— סוף עמוד  3 —

בהחלטתה קבעה הוועדה:

"הוועדה הרפואית החליטה לדחות את הערעור על דרגת נכות, תקנה 15 יתקשה לעבוד באופן מלא, לכן הועדה מפעילה תקנה 15 ברבע כפי שהופעלה בועדה מדרג ראשון".

11. אשר לשיעור הנכות– אמנם מדובר בקביעה רפואית שבית הדין ממעט להתערב בה ואולם עיון בפרוטוקול הוועדה מעלה כי בבדיקה ציינה הוועדה ש"ממצאי הבדיקה זהים לבדיקתו של  ד"ר ניר כהן" ואולם במסקנותיה, קובעת הוועדה כי היא "אינה מקבלת את חוות דעתו מאחר וממצאי בדיקת הוועדה שונים ממצאי בדיקתו". קביעות אלה אינן מתיישבות זו עם זו ודי בכך בכדי להשיב את הענין לוועדה על מנת שתבהיר את מסקנותיה. במסגרת זו משמוחזר הענין לוועדה, תתייחס הוועדה גם לבדיקות ההדמיה שעמדו במועד התכנסותה (9.3.22) וככל שהיא סבורה שהן אינן תואמות את הבדיקה הקלינית, תפרט מסקנותיה.

12. אשר למועד התחולה– ראשית, יצויין כי עיון בחוות דעתו של ד"ר כהן שהוגשה מטעם המערער מעלה כי הוא מציין שממצאי בדיקת ה- mriמשנת 2014 זהים לממצאים של הבדיקה משנת 2010. מכאן, ככל שהמערער מסתמך על בדיקת ההדמיה כבסיס לקביעת מועד התחולה, אין יסוד לטענה כי יש להתבסס על הבדיקה משנת 2014, דווקא.

עם זאת, אין חולק כי בשנים 2009–2010 נרשם כי למערער אין הגבלה בתנועות. המשיב טוען כי מדובר בתופעה שהיתה וחלפה, אך עיון בחוות דעת ד"ר ציון המפרט רישומים רפואיים (ראו למשל מיום 2.1.12, 24.12.15 , 14.1.16), מעלה כי למרות ציון הכאבים, אין ציון של הגבלת תנועה. להיפך. יודגש כי בהתאם לפסיקת בית הדין, אין די בכאבים ללא הגבלה תפקודית או מגבלת תנועה, כדי להקנות נכות. משכך, מצאתי כי נדרשת הבהרתה של הוועדה בענין זה.

אחרית דבר

13. על יסוד כל האמור, יוחזר עניינו של המערער לוועדה אשר תפעל כדלקמן:

א.                  תבהיר האם ממצאי בדיקותיה זהים לממצאי בדיקותיו של ד"ר כהן, תתייחס לממצאי בדיקות ההדמיה ותפרט מסקנותיה לענין שיעור הנכות.

ב.         תעיין בתיקו הרפואי המלא של המערער, תתייחס למסמכים המציינים ממצאי בדיקה קלינית של עמ"ש צווארי ותבחן האם יש בכך לשנות מעמדתה לענין מועד התחולה.

ג.          המערער ובא כוחו יוזמנו לטעון בפני הוועדה בעילות ההחזרה.

— סוף עמוד  4 —

ד.         הוועדה תפרט ותנמק החלטתה תוך הפניה למסמכים רפואיים רלוונטיים מתיקו של המערער.

14. המשיב יישא בהוצאות המערער בסך של2,000 ₪ אשר ישולמו תוך 30 יום.

ניתן להגיש בקשת רשות ערעור תוך 30 יום לנשיאת בית הדין הארצי לעבודה, לסגנה או לשופט שנתמנה לכך על ידי הנשיאה.

למידע נוסף אודות שירותי המשרד הרלוונטיים לנושא הכתבה לחצו כאן: עו"ד לתאונות עבודה ומחלות מקצוע, עו"ד לנזקי גוף.

אנו במשרד מרקמן טומשין ושות' – עומדים לשירותכם תמיד.

כדי להתייעץ איתנו ללא עלות וללא התחייבות ניתן:  להשאיר הודעה באתר או לחייג ל 8332* או לפנות במייל: mail@mt-law.co.il

תביעה להכרה במחלת ה- COPD כפגיעה בעבודה על פי הלכת המיקרוטארומה.

במהלך ההליך בביה"ד נפטר התובע. במסגרת התביעה המומחה הראשון שמינה ביה"ד קבע קש"ס למחלה, אך ביה"ד הורה על מינוי מומחה נוסף לבקשת המל"ל.

המומחה השני שלל קש"ס בין מחלת הריאות לבין אופי העבודה.

ביה"ד הסכים לחזור למומחה הראשון בהפניית שאלות הבהרה נוספות, ובעקבות תשובותיו, ביה"ד הסכים לאמץ דווקא את חוות הדעת הראשונה המיטיבה.

כתוצאה מכך התקבלה גם התביעה של המנוח לתקופת חייו, וגם אשת המנוח הוכרה כתלויה על פי סעיף 131 לחוק הביטוח הלאומי.

התיק נוהל ע"י עורכת הדין דנית מזור.

1. לפנינו תביעתו של מר שמעון קרייס ז"ל (להלן –המנוח או התובע), נגד המוסד לביטוח לאומי (להלן – הנתבע) להכיר במחלת ה – COPD, ממנה סבל, כפגיעה בעבודה על פי הלכת המיקרוטראומה או כמחלת מקצוע כמשמעותה בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (להלן – החוק).
2. יובהר כי בעיצומו של ההליך נפטר התובע ורעייתו זיוה קרייס נכנסה בנעליו (להלן –התובעת). במסגרת הסיכומים העלה הנתבע טענה בדבר היות התובעת תלויה ולפיכך, אדון בפסק דין זה גם בשאלה האם סיבת הפטירה של המנוח נובעת ממחלת הריאות בה לקה, ובהתאם למענה על שאלה זו האם יש להכיר בתובעת כתלויה.

עיקר העובדות וההליך המשפטי

3. הצדדים הסכימו למינוי מומחה רפואי מטעם בית הדין אך, הייתה ביניהם מחלוקת בנוגע לחלק מהעובדות. לפיכך, בהחלטה מיום 26.12.19 נקבעו העובדות הבאות:

            א.        התובע יליד 1938.

ב.         התובע עבד בשירותי הכבאות וההצלה החל משנת 1964 ועד לשנת 2003.

ג.         התובע שירת ככבאי מבצעי משנת 1964 ועד לשנת 2000 שאז עבר התובע לתפקיד משרדי מחמת מצבו הרפואי.

— סוף עמוד  3 —

ד.         משנת 1964 ועד לשנת 1988 עבד התובע 6 ימים בשבוע במשמרות. החל משנת 1988 ועד לשנת 2000 עבד התובע במתכונת של משמרת בת 24 שעות עבודה ולאחריה 48 שעות מנוחה שהיו שעות כוננות במידת הצורך. התובע עבד בשעות נוספות ככל שנדרש לכך.

ה.        התובע השתתף באירועים מסוגים שונים במסגרת עבודתו, כולל אירועי שריפה, אירועי חילוץ, תרגילים, אבטחה, קריאות שווא וכיוצ"ב. באירועי שריפה התובע היה חשוף לתוצרים המקובלים של שריפה המשתחררים לאוויר בעת שריפה לרבות עשן פיח וכיוצ"ב.

ו.         התובע השתתף בכל סוגי השריפות, ובין היתר, שריפות שהתרחשו בדירות מגורים, במפעלים, במשרדים, שריפות יער וחורש, פחים, מכוניות, צמיגים, שריפות בתקופות מלחמה, שריפות של מבני אסבסט, חומרים מסוכנים ועוד.

ז.         לא קיימים נתונים על סוגי האירועים שבהם טיפל התובע בכל שנות עבודתו. עם זאת, נכון לשנים האחרונות לעבודתו של התובע, התובע השתתף בכ- 432 אירועי שריפה בשנה בדרגות חומרה שונות לרבות אירועים המוגדרים כאירועי חומרים מסוכנים. יובהר כי רק 5% מכלל האירועים המטופלים בשירותי הכבאות באיגוד ערים מסווגים כאירועי חומרים מסוכנים (חומ"ס).

ח.        בחלק מתקופת עבודת התובע לא סופקו לו אמצעי מיגון כלל ובחלק האחר של תקופת עבודתו סופקה לתובע מסכת מיגון אישית בה לא הקפיד לעשות שימוש.

4. על בסיס העובדות אשר פורטו לעיל, מונה ביום 26.12.19 פרופ' ניר פלד, מומחה ברפואה פנימית, מחלות ריאה ואונקולוגיה כמומחה רפואי מטעם בית הדין (להלן –המומחה), על מנת שיחווה דעתו בדבר פגיעת התובע וקיומו של קשר סיבתי בין עבודתו לבין הפגיעה ממנה הוא סובל.
5. למומחה הועברו השאלות בנוסח הבא:

א.        מהו ליקויו של התובע?

ב.         האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל?

גם החמרת מצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.

ג.          ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לליקוי, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר אופן קרות הליקוי, דהיינו:

— סוף עמוד  4 —

האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויו של התובע עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות, כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).

ד.         ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחד לגורמיו האחרים, דהיינו – האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקויו של התובע? ("השפעה משמעותית" על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה).

ה.         האם לאור החומר הרפואי והחלטת העובדות, התקיימו בתובע התנאים להכיר במחלתו כמחלת מקצוע, ולו על דרך של החמרה, בהתאם לתוספת השנייה לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד- 1954, ואם כן לאיזו מחלת מקצוע מתאים מצבו?

6. חוות דעת המומחה התקבלה ביום 3.2.20 (להלן –חוות דעת המומחה הראשונה). במסגרת חוות הדעת נקבע כך:

"התובע סובל מתחלואת יתר מרובה. מעשן כבד בעברו, תחלואת רקע מורכבת בשל השמנת יתר, סכרת, יתר לחץ דם, מחלת כלי דם פריפרית קשה המתבטאת בהיצרות קרוטידית וצליעה לסירוגין, מחלת לב איסכמית עם סטנט וניתוח מעקפים, דום נשימה בשינה, אי ספיקת כליות והחמרה לאורך השנים של התפקוד הלבבי אשר התבטא באירועים של בצקת ריאות, נוזלים פלויראלים דו צדדיים וקוצר נשימה במאמצים קלים. מבחינה ריאתית, היה חופשי מתלונות קליניות למעט צפצופים באירועים בודדים עד לשנת 2015. מאז החמרה נשימתית אשר אובחנה כמחלת ריאות חסימתית כרונית אשר החמירה לכדי GOLD C עם צורך במתן סטרואידים סיסטמיים ומשאפים משולבים עם זיהומים חוזרים שטופלו אנטיביוטית. בנוסף, ברונכיאקטזיות וממצא תוך ברונכיאלי מימין אשר היה במעקב בלתי פולשני. תחלואתו העיקרית של התובע נובעת ממורכבות כלל מחלותיו אך בעיקר מחלת כלי דם אשר הובילה לחלק גדול מתלונותיו ובכללם גם מחלת הלב האיסכמית ואי ספיקת הלב. מבחינה ריאתית, סובל ממחלת ריאות חסימתית כרונית וברונכיאקטזיות אשר יכולות להיות קשורות קשר סיבתי לעבודת הכבאות. הנזק הנשימתי מהחשיפה המתוארת בכתב המינוי עלולה לגרום לנזק מצטבר במנגנון של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו.

לסיכום, אני סבור בסבירות מעל 50% כי מחלתו הריאתית של התובע קשורה בקשר סיבתי לחשיפתו התעסוקתית על דרך של פגיעות זעירות שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה לליקויו הנשימתי ממנו סובל. הפגיעה התפקודית המשנית לנזק הנשימתי היא משמעותית ואחראית להערכתי על מעל 20% מסך תלונותיו הרפואיות."

— סוף עמוד  5 —

7.         בהחלטה מיום 22.9.20, ובהמשך לבקשת הנתבע, הורה בית הדין על הפניית שאלות הבהרה למומחה שהתבקש להשיב על השאלות הבאות:

1.         מתי אובחנה לראשונה אצל התובע מחלתCOPD?

1.1.       הנך מופנה להחלטת בית הדין בה נקבע כי התובע עבד בשירותי הכבאות וההצלה עד לשנת 2003.

בשים לב למועד פרוץ המחלה, כפי שנקבע על ידך בשאלת הבהרה זו, ולמועד בו סיים את עבודתו, האם סביר שמחלתו של התובע נגרמה עקב חשיפתו כמתואר בהחלטת המינוי?

1.2.       ככל שתשובתך חיובית, אנא הפנה לספרות מקצועית התומכת במסקנתך.

1.3.       מהו המנגנון שבו לדעתך עלולה להיגרם מחלה מסוג זה שנים רבות לאחר סיום החשיפה התעסוקתית?

2. בחוות דעתך ציינת כי התובע הינו מעשן כבד. האם תסכים כי עישון כבד כשלעצמו עלול לגרום למחלתCOPD?
3. האם נכון שהמאמר המצוין בחוות דעתך לא קובע כי קיים קשר סיבתי בין חשיפה תעסוקתית לחומרי בעירה לבין מחלתCOPD? ככל שהתשובה לשאלה זו חיובית הסבר כיצד מאמר זה תומך במסקנתך.

הנך מופנה למאמרים המצורפים להחלטה זו, האם יש בהם כדי להצביע על קשר סיבתי בין חשיפה תעסוקתית לחומרי בעירה לבין מחלת התובע?

4. האם החשיפה כפי המתוארת בהחלטה על המינוי גרמה להתפתחות מחלתCOPD אצל התובע, האם תצפה שיהיה תיעוד לאירועים נשימתיים חריגים במהלך עבודתו של התובע? האם ישנו תיעוד מסוג זה בתיק הרפואי של התובע? אנא הפנה במידה וכן.
5. ככל שמחלתו של התובע נגרמה עקב החשיפה התעסוקתית של התובע כמתואר בכתב המינוי במהלך עבודתו, האם תסכים כי יש לצפות לתיעוד סימנים כרוניים או ליקויים נשימתיים כרוניים ו/או בדרגת חומרה הולכת ומתפתחת תוך כדי ובמהלך החשיפה התעסוקתית? כיצד זה מתקיים במקרה של התובע? האם תועדו אירועים חריגים בעבודתו של התובע בתחום הנשימתי?
6. האם תסכים כי במידה ולא תוארו אירועים חריגים במהלך עבודתו של התובע, ניתן לייחס את התפתחות המחלה מסוגCOPD לעישון הכבד שהינו גורם הסיכון?
7. אנא הסבר מהו הבסיס המדעי לקביעה שלך שקיים קשר סיבתי בסבירות של 50% לפחות בין החשיפה התעסוקתית של התובע לבין המחלה שלו, לנוכח העובדה כי המחלה הופיעה אצל התובע 12 שנים לאחר סיום עבודתו?
8. ביום 14.10.20 התקבלה תשובת המומחה לשאלות ההבהרה (להלן –חוות דעת המומחה השניה):

"1.       סעיפים 1, 4, 5, 7 מתייחסים לפער הזמנים בין סיום עבודתו של התובע (2003) לבין מועד האבחון ב COPD ב 5/1/2015. אכן, זוהי הסוגיה העיקרית במקרה זה

— סוף עמוד  6 —

המעלה ספק על קשר סיבתי בין חשיפתו של התובע לבין מחלתו הנשימתית. בכתיבת חוות דעתי, מועד סיום עבודתו של התובע הונחה לנגד עיניי, כמו גם תחלואת הרקע המרובה ולוח הזמנים של הופעת התסמינים הנשימתיים המרובים. פער הזמנים המצוין אינו שולל קשר סיבתי, שכן עיקרו של זה הינו ההשפעה המצטברת הזעירה הגורמת לנזקים מצטברים זה על גבי זה והמחמירים את בריאותו של העובד. כפי שאפרט בהמשך.

2. לנושא סעיף 2, היות התובע מעשן אכן יכולה להיות גורם נוסף המוביל למחלת ריאות כרוניתCOPD. נזקי החשיפה הנשימתית הינה מעבר לנזקי העישון.
3. בבחינה חוזרת ומדוקדקת של תיקו הרפואי, אדגיש בפני בית המשפט את הנקודות הבאות:
4. a.         בשנת 1998 וגם בשנת 2000 בדיקת הריאות הייתה תקינה.
5. b.         במהלך שנות עבודתו האחרונות החלו תסמינים נשימתיים קליניים אשר עלו בבדיקה גופנית המתועדת ואשר מצביעים על מחלה נשימתית אשר לא הייתה קודם לכן. לדוגמא, 1/6/2000 צפצופים נשימתיים, ב 22/7/2003 תוארה נשימה גסה עם צפצופים מעל הריאות. כלומר, לאורך שנות עבודתו הופיעו תסמינים נשימתיים בבדיקה גופנית המעידים על התפתחות של מחלת נשימה חסימתית עוד בשנות עבודתו בעוד ריאותיו היו נקיות בתחילת עבודתו.
6. c.         בתאריך 20/10/2014 ישנה עדות לשינויים פרנכימתיים פריברונכיאליים. אלו הינם עדות למחלה פרנכימתית כרונית ומתאימה לנזקי חשיפה נשימתית מרובה, כפי שהתרחש במקרה זה. בדיקת סיטי חזה מתאריך 11/8/2016 מתארת שילוב של מחלה אמפיזמטתותית יחד עם ברונכיאקטזיות, קרי אלמנט פרנכימתי ברור (ולא רקCOPDכפי שצויין בשאלות ההבהרה). העובדה שמחלתו הוגדרה כ COPD באופן רשמי רק ב 2015 אינה מהווה לכשעצמה את מועד התפתחות המחלה, שכן COPD הינה מחלה המצויה בתת אבחון קשה בספרות [1].
7. d.         בסיטי חזה מתאריך 16/8/2016 ניתן להתרשם שוב משינויים פרנכימתיים עם שינויים כרוניים במבנה רקמת הריאה, מעבר למחלת הנשימה באמפיזמטותיתCOPD.
8. בבחינת הגורמים המובילים לברונכיאקטזיס בספר הTEXTBOOK של מחלות ריאה Murray&Nadel [2] עמוד 854 ניתן למצוא גורמים כגון שאיפה גאזים, שאיפת גאזים חמים…
9. בסקירת ספרות רחבה, ניתן למצוא עליה קשה בהיארעות מחלות ריאה בקרב לוחמי אש [3]. נטייה הנאמדת במכפלה של פי 1.5 עד פי 12 מקבוצת ביקורת מאוזנת. …
10. בסקירת ספרות רחבה אודות השלכות רפואיות לטווח קצר בינוני וארוך אשר נעשתה באוסטרליה על ידי קבוצת הVA [4] עולה כי קיים סיכון רב למחלות לב וריאה בקרב לוחמי אש בשל חשיפה לחומרים מרובים, בטווחי זמן שונים, ולאו 

    — סוף עמוד  7 —
    
    דווקא חריפים בלבד. הנזקים המתוארים הינם גם מסוג COPD וגם מסוג של נזקים פרנכימתיים. זאת במענה לסעיף 4 בשאלות ההבהרה.

לסיכום, בעיון חוזר בתיקו של התובע, ניתן לזהות כי החלו תסמינים נשימתיים ואף סימנים ברורים בבדיקתו הגופנית עוד בעודו עובד פעיל, קרי התפתחות מחלת ריאות עוד בהיותו עובד. לפיכך, אינני סבור כי היה פער של שנים מרובות בין העסקתו של התובע לבין מחלת הריאות, אלא פער בהגדרת המחלה ובאבחונה. איחור באבחון COPD ומחלות ריאה הינו שכיח ומוכר בקליניקה היומיומית של כל רופא ריאות. העישון אכן הינו גורם סיכון ל COPD אך הנזקים הנשימתיים המתוארים היטב בספרות ואוזכרו מעלה, הינם קושרים קשר סיבתי בין מחלות ריאה לעבודת הכבאות. מנגנון הנזק הינו מנגנון הגורם לנזק מצטבר אשר מחמיר עם החשיפות ועם הזמן. לפיכך אין שינוי בקביעתי הקודמת ואני מודה לבית המשפט על ההזדמנות לפרט את טיעוני אלו."

9. ביום 26.11.20 הגיש הנתבע עמדתו ביחס לתשובות המומחה לשאלות ההבהרה וביקש להעביר שאלת הבהרה נוספת. התובע התנגד לבקשה ובהחלטה מיום 18.12.20 בקשת הנתבע נדחתה והצדדים נתבקשו להגיש סיכומיהם.

ואולם, בבוא בית הדין להשלים מלאכתו בפסק דין הסתבר כי המומחה לא ענה על שאלת הבהרה שהועברה אליו וזו לא אוזכרה בבקשת הנתבע הנ"ל. משכך, ומשנתבקש בית הדין ע"י הנתבע להורות על מינוי מומחה אחר, בהחלטה מיום 6.3.21 הורה בית הדין על מינוי מומחה נוסף.

10. ביום 6.3.21 מונה ד"ר ורסנו שבתאי כמומחה רפואי מטעם בית הדין (להלן –המומחה הנוסף) והוא נתבקש להשיב לשאלות שפורטו בסעיף 5 לעיל. החלטה זו בוטלה נוכח בקשת התובע למנות מומחה אחר שאינו ד"ר ורסנו, הנתבע התנגד לבקשה.

לאחר שבית הדין שקל את טענות התובע לא נמצאו טעמים המצדיקים שינוי החלטה זו, ובהחלטה מיום 1.5.2021 הורה בית הדין לד"ר ורסנו להגיש חוות דעתו.

11. ביום 7.6.21 התקבלה חוות דעת המומחה הנוסף (להלן –חוות דעת המומחה הנוסף הראשונה) במסגרתה נקבע כך:

"א.       האם ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי בו לקה או החמרתו?

התובע לקה בריאותיו במחלת ריאות חסימתית שהוגדרה על ידי רופאי מרפאת ריאות בבי"ח שיבא כ COPD. תפקודי הריאות בשנים 2015, 2016 הדגימו ערכי

— סוף עמוד  8 —

FEV1 בטווח של 55-69% (תפקוד אחרון ב 6.2016 = 69%) עם יחס FEV1/FVC שצוטט פעם אחת והיה 0.55. כושר הדיפוזיה הריאתית DLco  צוטט פעם אחת והיה 48% מהצפוי (ב-2.2015), דבר המצביע על כך כי מעבר להפרעה חסימתית הייתה גם הפרעה בכושר הדיפוזיה של הריאה עם סבירות גבוהה לפתולוגיה של אמפיזמה (נפחת) בריאותיו. בתיקו הרפואי נרשם במרפ' ריאות בשיבא (ב8.6.16 אז היה בן 77) כי עישן סה"כ 140 חפיסות שנה, עד לפני 20 שנה. בסבירות גבוהה מאד מחלת הריאות של התובע נגרמה על רקע עישון כבד והעובדה שהפסיק לעשן במשך שנים רבות לא מפחיתה מאמירה זו, מכוון שידוע כי תפקוד הריאות במעשנים עם COPD ממשיך לרדת בקצב פתולוגי במשך ייתרת החיים גם לאחר הפסקת עישון. התובע עבד במשך כ 39 שנים ככבאי ועל פי העובדות המוסכמות השתתף באירועים של כיבוי שרפות מסוגים שונים ונחשף לעשן וחומרי בערה. לפיכך, לא ניתן, עקרונית, לשלול קשר סיבתי של מעל 50% בין חשיפתו התעסוקתית למרכיב החסימתי של מחלת הריאות בה לקה.

ב.         ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב…. להשיב לשאלה בדבר אופן קרות הליקוי ….. דרך של פגיעות זעירות ….?

נזקי עשן שרפות, עשן המכיל חלקיקים, וחומרי תבערה כימיקליים הינם פתוגניים במנגנון איריטנטי של מיקרוטראומה/פגיעות זעירות מצטברות.

ג.          ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב ….. האם לתנאי העבודה השפעה משמעותית על הליקוי? (בשיעור של 20% ומעלה).

            התשובה שלילית. בהינתן כי עישן 140 חפיסות שנה, בטווח שנים קטן יחסית, כמות עצומה מאין כמוה, סביר כי העישון השפיע יותר מ 80% על הופעת מחלת ריאותיו. לא סביר כי כבאי ישאף לריאותיו כמויות משמעותיות של עשן בעת שריפה כזו או אחרת שייגרמו לנזק שהשפעתו לפחות 20% בהינתן כמות עישון הסיגריות, אלא אם קרתה תאונה/תאונות של חשיפה בלתי נמנעת לעשן טוקסי לריאות, ועל פי סיכום העובדות לא הוזכרו תאונות כאלו. גם המרכיב הסביר של אמפיזמה בריאותיו (כושר דיפוזיה ירוד במידה בינונית-קשה באדם עם היסטוריית עישון סיגריות קיצונית) תומך באטיולוגיה של עישון לעומת עשן שריפה. ברקע הרפואי של המנוח ישנן עוד מחלות שעישון סיגריות כבד הינו בין גורמי הסיכון היותר משמעותיים להתהוותן (בניגוד לחשיפה לעשן שרפות) והן מחלת כלי דם פריפריים של עורק התרדמה ועורקי הבלה הכליליים (בשניהם נדרש לטיפול פולשני) וגם צליעה לסירוגין בשל מחלת כלי דם פריפריים קשה בגפיים, שהוכחה הדמייתית.

ד.         האם לאור החומר הרפואי והחלטת העובדות התקיימו התנאים להכיר במחלתה כמחלת מקצוע …. ואם כן לאיזו מחלת מקצוע מתאים מצבה?

            לא."

— סוף עמוד  9 —

12.       בהחלטה מיום 19.8.21, ובהתאם להסכמת הצדדים, הורה בית הדין על הפניית שאלות הבהרה למומחה הרפואי שהתבקש להשיב על השאלות הבאות:

1.         בהנחה שאנו מקבלים מסקנתך שהעישון השפיע ביותר מ-80% על הופעת מחלת הריאות האם נכון שאין משמעות הדבר שהשפעת העבודה על הופעת המחלה או על חומרת הפגיעה היא 0?
2. בהינתן אדם מעשן בכבדות האם חשיפה נוספת לעשן כמו תוצרי שריפה מגבירה את הסיכון למחלת ריאות?
3. בחוות דעתך קבעת שיש קש"ס בין תנאי עבודתו של המנוח ככבאי לבין מחלתו, יחד עם זאת קבעת כי העישון הוא בעל ההשפעה דומיננטית. נכון יהיה לומר שקביעה זו היא קביעה מבוססת על הערכה שלך כמומחה ועל דעתך?
4. האם נכון שהמנוח נחשף בעבודתו לחומרים ולעשן שבאופן וטניאלי מוכרים כגורמי סיכון מחלתCOPD?
5. מדוע לא ביססת חוות דעתך על מחקרים העוסקים בחשיפתו של המנוח ובמחקרים העוסקים בעבודה של לוחמי אש?
6. מצ"ב מחקרים- האם נכון שהמחקרים הללו תומכים בקביעתך כי לא ניתן לשלול קש"ס והשפעה מסויימת – האם קיבלת את המחקרים לפני חוות דעתך הראשונה?
7. האם נכון שעל פי המחקרים דווקא למשך הזמן של העישון יש חשיבות יותר גבוהה מאשר עישון רב בטווח קצר?
8. האם נכון שעל פי החומר הרפואי (ראה מסמך מיום 20.10.14) ישנה עדות לשינויים פרנכימתיים פריברונכיאליים המתאימה לנזקי חשיפה נשימתית מרובה?
9. האם נכון שבבדיקת ה-CT חזה מיום 11.8.16 יש שילוב של מחלה אפיזמטתותית יחד עם ברונכיאקטזות – מעבר ל- COPD? האם נכון שגם אמפיזמה וגם ברונכיאקטזיס יכולות להיות קשורות לחשיפתו התעסוקתית של המנוח? לחשיפתו התעסוקתית של המנוח? (בעניין זה הנך מופנה Murray & Nadel's Textbook of Respiratory (Medicine Chapter: Bronchiectasis Table 48-1 page 854
10. ביום 19.9.21 התקבלה תשובת המומחה הנוסף לשאלות ההבהרה (להלן –חוות דעת המומחה הנוסף השניה):

"1.       בהנחה שאנו מקבלים מסקנתך שהעישון השפיע ביותר מ 80% על הופעת המחלה בריאות האם נכון שאין משמעות הדבר שהשפעת העבודה על הופעת המחלה או על חומרת הפגיעה הוא 0?

            כפי שציינתי בחו"ד- השפעת העבודה לדעתי פחותה מ 20%.

2. בהינתן אדם מעשן בכבדות האם חשיפה נוספת לעשן כמו תוצרי שריפה מגבירה את הסיכון למחלת ריאות?

— סוף עמוד  10 —

עקרונית, חשיפה ממושכת/כרונית לשאיפת עשן/חלקיקים/גזים בכלל, וסביר כי כאלו הנמצאים בתוצרי שריפה, יש לה פוטנציאל לנזק ריאתי, תלוי בנסיבות, ובמאפייני החשיפות וברגישות אישית.

3. בחוות דעתך קבעת שיש קש"ס בין תנאי עבודתו של המנוח ככבאי לבין מחלתו, יחד עם זאת קבעת כי העישון הוא בעל השפעה דומיננטית. נכון יהיה לומר שקביעה זו היא קביעה מבוססת על הערכה שלך כמומחה ועל דעתך?

            בחו"ד ציינתי: 'לא ניתן, עקרונית, לשלול קשר סיבתי של מעל 50% בין חשיפתו התעסוקתית למרכיב החסימתי של מחלת הריאות בה לקה'. בנוסף, קביעתי כי השפעת העישון המאוד כבד (140 חפיסות שנה) על מחלת ריאותיו היא דומיננטית, התבססה גם על הממצא של הפרעה משמעותית בכושר הדיפוזיה של הריאה (48% מהצפוי) כביטוי לאמפיזמה ריאתית. הפרעה כזו בכושר הדיפוזיה הינה ייחודית לעישון/עשן סיגריות על מרכיביהן, ולא לעשן שריפות. גם מחלות נוספות בהן לקה התובע, בנוסף למחלת ריאותיו, הן אופייניות למעשנים כבדים, ולא לחשיפה תעסוקתית לעשן שריפות, כפי שהזכרתי בחו"ד.

4. האם נכון שהמנוח נחשף בעבודתו לעשן שבאופן פוטנציאלי מוכרים כגורמי סיכון למחלת הCOPD?

            עקרונית COPD עלול להיגרם מחשיפה ושאיפה כרונית של חלקיקים/איריטנטיים/גזים/אדים של כימיקלים וחומרים אורגניים ואנאורגניים שונים. הפוטנציאל לפתח COPD כתוצאה מחשיפה כזו תלוי בגורמים גנטיים, עוצמת החשיפה, אמצעי הגנה והמרכיבים הספציפיים הנשאפים. המידע בספרות הרפואית על כבאים העוסקים במשך שנות עבודתם בכיבוי שריפות (בנבדל מהחשיפה החריפה והחריגה במרכז הסחר העולמי 2001), ושאינם מעשנים, הוא דל ובכל מקרה אינו כבד משקל. גם התביעה, בשאלות ההבהרה – לא צרפה מאמרים כאלו, כנראה מאותה סיבה. לעומת זאת לגבי עישון סיגריות, התיעוד הוא אינסופי ומבוסס.

5. מדוע לא ביססת חוות דעתך על מחקרים העוסקים בחשיפתו של המנוח ובמחקרים העוסקים בעבודה של לוחמי אש?

            ראה תשובה לשאלה 4

6. מצ"ב מחקרים- האם נכון שהמחקרים הללו תומכים בקביעתך כי לא ניתן לשלול קש"ס והשפעה מסוימת – האם קיבלת את המחקרים לפני חוות דעתך הראשונה?

            אם הייתי מקבל את המחקרים המצורפים כעת (שעיינתי בהם) הייתי מתייחס אליהן כבר בחו"ד הראשונה. קביעתי כי עקרונית לא ניתן לשלול קשר סיבתי, לא הייתה תלויה במאמרים אלו.

7. האם נכון שעל פי המחקרים דווקא למשך הזמן של העישון יש חשיבות יותר גבוהה בעישון רב בטווח קצר?

            מקובל ברפואה העוסקת בנזקי עישון סיגריות כי נזקי עישון נמצאים בקורלציה לכמות המצטברת של העישון, ולכן היא נמדדת כמקובל ב"חפיסות שנה", משמע: עישון של 2 חפיסות ליום במשך 20 שנה – 40 "חפיסות שנה", וכך גם

— סוף עמוד  11 —

עישון של חפיסה אחת ליום במשך 40 שנה = 40 "שנות חפיסה". לגיל התחלת העישון, ככל שצעיר יותר, גם נודעת חשיבות על פוטנציאל הנזק מעשן סיגריות.

8. האם נכון שעל פי החומר הרפואי (ראה מסמך מיום (20.10.14) ישנה עדות לשינויים פרנכימתיים פריברונכיאליים המתאימה לנזקי חשיפה נשימתית מרובה?

            שינויים פרנכימטיים פריברונכיאליים אינם ספציפיים למחלה אחת, ועלולים להוות ביטוח למחלת הסמפונות מכל סיבה שהיא, כולל זיהומים נלווים. השכיח ביותר הוא COPD מכל סיבה וזיהומים הנלווים אליו (ראו גם תשובה 9).

9. האם נכון שבדיקתCT חזה מיום 11.8.16 יש שילוב של מחלה אמפיזמטית יחד עם ברוטנכיאקטזיות- מעבר ל COPD? האם נכון שגם אמפיזמה וגם ברונכיאקטזיס יכולות להיות קשורות לחשיפתו התעסוקתית של המנוח? (מופנה Murray&Nadel,chapter 48-1 page 854 on Bronchiectasistab).

            "ברונכיאקטזיות" הם סמפונות מורחבים פתולוגית והאטיולוגיה שלהם היא זיהומים חוזרים (ולא חשיפה לעשן שריפות), כגון דלקות ריאה חוזרות (גם בעבר), ו/או החרפות של COPD במעשני סיגריות, שהן לרוב החרפות על רקע זיהומי. כל אלו אירעו גם אצל המנוח, ראו אזכורים בתיקו הרפואי על החרפות זיהומיות של מחלת ריאותיו ועל אירועי דלקת ריאות בגיל 3, בשנת 1991 ובשנת 2016. אמפיזמה ריאתית (נפחת) היא סימן ההיכר של נזקי עישון סיגריות ונגרמת מהמרכיבים הייחודיים של עשן הסיגריות, ולא מאפיינת נזקי חשיפה בכיבוי שריפות."

14. בהחלטה מיום 25.9.21 הורה בית הדין לצדדים להגיש סיכומיהם.

15. נוכח טענות הצדדים בסיכומיהם ולאור חוות דעת סותרות מצא בית הדין לנכון לפנות למומחה, ד"ר פלד, על מנת שישיב לשאלות הבהרה נוספות ולצדדים ניתנה הרשות להביע עמדתם לעניין זה. בהחלטה מיום 7.5.22, לאחר שבית הדין שקל את התנגדות הנתבע ומשהתובעת לא הגיבה, הופנו למומחה שאלות ההבהרה הבאות:

א.         לאור קביעתך כי מחלתו של התובע נגרמה עקב החשיפה התעסוקתית של התובע כמתואר בכתב המינוי במהלך עבודתו, האם תסכים כי היה ניתן לצפות לתיעוד סימנים כרוניים או ליקויים נשימתיים כרוניים ו/או בדרגת חומרה הולכת ומתפתחת תוך כדי ובמהלך החשיפה התעסוקתית? כיצד זה מתקיים במקרה של התובע? האם תועדו אירועים חריגים בעבודתו של התובע בתחום הנשימתי?

ב.         האם לתנאי העבודה היתה השפעה משמעותית על מחלת התובע (השפעה משמעותית היא בשיעור של 20% ומעלה)?

ג.          האם לאור התשובות הנ"ל יש שינוי בחוות דעתך?

ד.         התובע נפטר. משכך נא התייחס גם לשאלות שלהלן:

(1)  

— סוף עמוד  12 —

מה הסיבה הסבירה ביותר לפטירת המנוח על פי החומר הרפואי שבפניך?

(2)   האם מחלת התובע (המנוח) שמצאת בחוות דעתך, היא שגרמה לפטירתו?

שימת לב המומחה מופנית לכך כי: ראשית, גרימה – אין משמעה בהכרח גרימה בלעדית, אלא די בכך שהפגיעה בעבודה בצירוף גורמים נוספים הביאה למות המנוח;

שנית, מבחינת מידת הגרימה הנחוצה לקביעת קשר סיבתי בין הפגיעה בעבודה לפטירה, יש צורך בהשפעה משמעותית של הפגיעה בעבודה על מות המנוח.

16. ביום 1.8.22 התקבלה תשובת המומחה לשאלות ההבהרה הנוספות (להלן –חוות דעת המומחה השלישית):

"1.       סעיף 2.א – נוגע בהפרה תסמינים נשימתיים גוברים לאורך החשיפה. נקודה זו נענתה כבר במענה ההבהרות הקודם מתאריך 9/10/2020 בעמוד 2 סעיף 3 לחוות דעתי. להלן התשובה והחידודים הלקוחים כהווייתם מתשובתי הקודמת

3. בבחינה חוזרת ומדוקדקת של תיקו הרפואי, אדגיש בפני בית המשפט את הנקודות הבאות:
4. a.             בשנת 1998 וגם בשנת 2000 בדיקת הריאות היתה תקינה.
5. b.             במהלך שנות עבודתו האחרונות החלו תסמינים נשימתיים קליניים אשר עלו בבדיקה גופנית המתועדת ואשר מצביעים על מחלה נשימתית אשר לא היתה קודם לכן. לדוגמא, 1/6/2000 צפצופים נשימתיים, ב 22/7/2003 תוארה נשימה גסה עם צפצופים מעל הריאות. כלומר, לאורך שנות עבודתו הופיעו תסמינים נשימתיים בבדיקה גופנית המעידים על התפתחות של מחלת נשימה חסימתית עוד בשנות עבודתו בעוד ריאותיו היו נקיות בתחילת עבודתו.
6. c.             בתאריך 20/10/2014 ישנה עדות לשינויים פרנכימתיים פריברונכיאליים. אלו הינם עדות למחלה פרנכימתית כרונית ומתאימה לנזקי חשיפה נשימתית מרובה, כפי שהתרחש במקרה זה. בדיקת סיטי חזה מתאריך 11/8/2016 מתארת שילוב של מחלה אמפיזמטתותית יחד עם ברונכיאקטזיות, קרי אלמנט פרנכימתי ברור (ולא רקCOPDכפי שצויין בשאלות ההבהרה). העובדה שמחלתו הוגדרה כ COPD באופן רשמי רק ב 2015 אינה מהווה לכשעצמה את מועד התפתחות המחלה, שכן COPD הינה מחלה המצוייה בתת אבחון קשה בספרות [1].
7. d.             בסיטי חזה מתאריך 16/8/2016 ניתן להתרשם שוב משינויים פרנכימתיים עם שינויים כרונים במבנה רקמת הריאה, מעבר למחלת הנשימה באמפיזמטותיתCOPD.
8. סעיף 2ב – אכן להערכתי כי לתנאי העבודה והחשיפה היתה תרומה של מעל 20% על מחלת המנוח.
9. ואין שינוי בקביעתי כי קיים קשר סיבתי בין מחלת הריאות של המנוח לבין חשיפתו התעסוקתית.
10. אני מצער על פטירתו של המנוח. המנוח סבל מתחלואה רב מערכתיתובכללה מחלות ריאה, ברונכיאקטזיות, סכרת, מחלת לב, ומחלת כלי דם פריפרית קשה, כמפורט בפתח חוות דעתי. בתיעוד הרפואי שהוצג לפני המסמך האחרון הינו מתאריך 21/02/2016, דר' לוין ליליה – רופאת משפחה, אשר חידשה מרשמים והמליצה על טיפול באליקוויס במקום קומדין בשל העדר שיתוף פעולה לבדיקות 

    — סוף עמוד  13 —
    
    דילול הדם. באותו התיעוד מצויין כי המנוח הפך לאפטי, אך אין לכך מעקב בשנים שלאחר מכן. לפיכך, ובהעדר מסמכים עדכניים, אינני יכול להעריך את גורם המוות הישיר, שכן כלל תחלואתו ובפרט מחלת כלי הדם הנרחבת, מחלת הלב, הסכרת וגם מחלת הריאות הכרונית, הינם כולם מהווים גורמים משמעותיים למוות. עם זאת, אציין כי מחלת ריאות כרונית ובכללהCOPD וברנוכיאקטזיות, הינן גורם סיכון לזיהומים נשימתיים ולאי ספיקה נשימתית, אך בהעדר מסמכי המעקב ומסמכים הסמוכים למועד פטירתו, אינני יכול להתייחס לנושא בצורה נינוחה הן רפואית ובוודאי אתית. ככל שהקביעה בעניין זה תהיה חשובה לבית המשפט, אודה לקבלת מסמכי המעקב הרפואיים לאחר 12/2018 ואת מסמכי הפטירה. עם זאת אסייג ואומר, כי גם אם אלו יוצגו, ספק אם יהיה ניתן לבודד תרומה של גורם בודד לפטירה לנוכח תחלואות מרובות.

לסיכום, אין שינוי בקביעתי הקודמת כי קיים קשר סיבתי בין חשיפתו התעסוקתית של המנוח לבין מחלת הריאות ממנה סבל."

17. המומחה לא התייחס בחוות דעתו לקשר הסיבתי לפטירה מן הטעם שלא עמדו לפניו מסמכים רפואיים הקשורים לפטירת המנוח. נוכח זאת ולנוכח בקשת התובעת, בהחלטה מיום 5.11.22 הועבר למומחה חומר רפואי נוסף והוא נתבקש להשיב לשאלות ההבהרה הבאות:

א.         התובע נפטר. משכך נא התייחס גם לשאלות שלהלן:

1. מה הסיבה הסבירה ביותר לפטירת המנוח על פי החומר הרפואי שבפניך?
2. האם מחלת התובע (המנוח) שמצאת בחוות דעתך, היא שגרמה לפטירתו?

שימת לב המומחה מופנית לכך כי: ראשית, גרימה – אין משמעה בהכרח גרימה בלעדית, אלא די בכך שהפגיעה בעבודה בצירוף גורמים נוספים הביאה למות המנוח;

שנית, מבחינת מידת הגרימה הנחוצה לקביעת קשר סיבתי בין הפגיעה בעבודה לפטירה, יש צורך בהשפעה משמעותית של הפגיעה בעבודה על מות המנוח.

ב.         האם במכלול הסיבות שהביאו לפטירתו של המנוח ניתן לקבוע כי מחלת הריאות שתוארה בחוות דעתך היתה גורם בעל משקל משמעותי (20%) שגרם לפטירתו או שלחלופין מדובר בגורים "שולי" או "זניח". יוער כי יכולות להיות מספר מחלות להן השפעה משמעותית על מותו של המנוח.

18. ביום 4.1.23 התקבלה תשובת המומחה לשאלות ההבהרה הנוספות (להלן –חוות דעת המומחה הרביעית):

"1.       במכתב הסיכום מביח' שיבא מצוין כי אושפז בשל קוצר נשימה והחמרת מצבו הנשימתי. במהלך האשפוז מצבו החמיר בכשל רב מערכתי ונפטר. לפיכך, ניתן

— סוף עמוד  14 —

לקבוע כי הגורם הישיר אשר הוביל בפועל להחמרה הינו מצבו הריאתי אשר החמיר וגרם להידרדרות כללית.

2. מחלת התובע הנשימתית בהחלט הייתה הגורם אשר הוביל לפטירתו במועד זה. מחלת הריאות אשר קשורה בקשר סיבתי לחשיפתו התעסוקתית החמירה ובשל החמרה זו, יחד עם גורמי התחלואה האחרים, גופו כשר ונפטר. הדבר גם מתועד במכתב הסיכום הרפואי."
3. לאחר קבלת תשובת המומחה לשאלות ההבהרה בפעם השלישית ביקש הנתבע להעביר שאלות הבהרה נוספות למומחה ובקשה זו נדחתה מן הטעם שהשאלות המבוקשות קיבלו מענה מפורש על ידי המומחה ואין בהן כדי להבהיר את חוות דעת המומחה.
4. התובעת הגישה סיכומיה ביום 2.4.23 והנתבע הגיש סיכומיו ביום 25.4.23.

תמצית טענות הצדדים

21. לטענת התובעת, על בית הדין להכיר במנוח כנפגע עבודה בהתבסס על חוות דעת המומחה העומדת בתנאים הקבועים בפסיקה. המומחה השיב לכלל שאלות ההבהרה שהופנו אליו באופן יסודי, מקצועי ובהתאם לספרות המקצועית וקבע כי מתקיים קשר סיבתי בין עבודת המנוח למחלת הריאות בה לקה. עוד קבע המומחה כי קיים קשר סיבתי בין פטירת המנוח למחלתו זו. זאת, לאחר שסקר את כלל התיעוד הרפואי שהומצא לו באופן מפורט ולא התעלם ממחלות הרקע הרבות של המנוח.

            עוד טוענת התובעת כי  אין להסתמך על חוות דעתו של המומחה הנוסף אשר שללה את הקשר הסיבתי בין מחלת המנוח לחשיפה התעסוקתית ולמעשה מדובר בחוות דעת רצופת פגמים. כך למשל, המומחה הנוסף התחמק מלתת תשובות מלאות וברורות לשאלות ההבהרה שהופנו אליו. המומחה הנוסף ביסס חוות דעתו על סמך תחושותיו בלבד ואין הוא מסתמך על הספרות המקצועית כמו גם על כלל התיעוד הרפואי שהומצא לו. המומחה הנוסף לא התייחס למסמכים רפואיים מתקופת עבודתו של המנוח אלא רק לאלה המאוחרים לה. המומחה הנוסף התחמק ממתן מענה לשאלות ההבהרה שנשאל.

— סוף עמוד  15 —

כמו כן, עת עומדות בפני בית הדין שתי חוות דעת סותרות יעדיף בית הדין את חוות הדעת המיטיבה עם המבוטח ולפיכך, יש לקבל את חוות דעתו של פרופ' פלד ולהכיר במנוח כנפגע עבודה ובתובעת כתלויה.

22. לטענת הנתבע, בחוות דעת המומחה נפלו פגמים רבים ולפיכך הורה בית הדין על מינוי מומחה אחר. חרף זאת, בית הדין סבר כי יש להעביר למומחה סבב שאלות הבהרה נוסף. בחוות דעתו המשלימה לא השיב המומחה בצורה עניינית לכלל השאלות ולשאלות מסוימות כלל לא התייחס. המומחה ננעל בדעתו ומה גם שקביעתו מאולצת ואינה חד משמעית. אין בחוות דעת המומחה התייחסות להשפעת גורמים אחרים או מחלות אחרות על מחלת הריאות בה לקה המנוח ואלה לא נבחנו בהתאם להלכת סיטרוק. על המומחה היה לכמת את רמת ההשפעה של כל אחת מהמחלות שציין בחוות דעתו והוא לא עשה כן.

            לעומת זאת, המומחה הנוסף קבע באופן חד משמעי כי לא מתקיים קשר סיבתי בין החשיפה התעסוקתית של המנוח למחלת הריאות בה לקה. כמו כן, המומחה הנוסף הסתמך על העובדות כפי שנקבעו ע"י בית הדין ועל תיקו הרפואי של המנוח. לפיכך, יש לאמץ חוות דעת זו ולהורות על דחיית התביעה.

דיון והכרעה

המסגרת הנורמטיבית

23. הלכה היא כי בתחום הרפואי חוות דעת המומחה הנה בבחינת"האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי" ובית הדין יסטה ממנה רק בהתקיים הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן (דיון לו/0-8 (ארצי) סימון דוידוביץ – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז 374 (1976) [פורסם בנבו] ; עב"ל 1035/04 דינה ביקל – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (06.06.05); עב"ל (ארצי) 797/06 וליד סוויטי – המוסד לביטוח לאומי[פורסם בנבו]  (9.7.08)).

בהקשר זה נפסק בעב"ל (ארצי) 64257-12-14 יניב יהוד – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (8.8.16), כך:

"הכלל הוא כי "בתי הדין נוהגים ליתן משקל רב לחוות דעת המוגשות על ידי מומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין, שכן אובייקטיביות המומחה מטעם בית הדין רבה יותר. חוות דעתו הרפואית של המומחה היא בבחינת ראיה ויש להתייחס אליה ככזאת. מטבע הדברים, מייחס בית הדין לחוות הדעת משקל מיוחד, הגם שאין הוא כבול בה. ברור, כי בשאלות רפואיות, יסמוך בית הדין את ידיו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן, לעשות כן" (ראו: עב"ל 388/05 אליעזר וידר – המוסד

— סוף עמוד  16 —

לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] מיום 28.2.2006; עב"ל 310/07 בשארה באסם – המוסד לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] מיום 4.2.2008). עוד נקבע כי "לדידו של בית הדין, המומחה הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין בסיס לפסילתה" (עב"ל 1035/04 דינה ביקל נ' המוסד לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] ניתן ביום 6.6.2005)".

24. הלכה ידועה היא כי במקרים בהם מונה מומחה רפואי נוסף ועומדות בפני בית הדין שתי חוות דעת סותרות ביחס לשאלת הקשר הסיבתי, יכריע בית הדין על בסיס עקרונות החקיקה מתחום הביטחון הסוציאלי ובמקרה של ספק, הדבר יפעל לטובת המבוטח. יפים לעניין זה הדברים שנקבעו בעב"ל (ארצי) 39612-11-12המוסד לביטוח לאומי- סמיון מלניק\ [פורסם בנבו], 11.11.2013:

"ככלל, כאשר קיימת מחלוקת בין מומחים רפואיים, שהתמנו על ידי בית הדין כדי לחוות את דעתם, בשאלת הקשר הסיבתי, יכריע בית הדין על פי עקרונות פירוש חקיקה מתחום הביטחון הסוציאלי, לפיהם ספק פועל לטובת המבוטח. ברם, במקרה שחוות דעת של מומחה רפואי שמונה על ידי בית הדין, אינה מבוססת דיה והססנית, ודאי שאין לתת לה עדיפות על פני חוות דעת של מומחה אחר נוסף שהיא מבוססת והחלטית".

מן הכלל אל הפרט

25. לאחר שבחנו את כלל החומר שבתיק לרבות חוות הדעת העומדות ושקלנו את טענות הצדדים הגענו לכלל מסקנה כי יש לקבל התביעה.
26. נבהיר בשלב זה כי בתיק זה מונו שני מומחים מטעם בית הדין, כאשר מינויו של המומחה השני נעשה כמומחה נוסף ולא אחר.(ר' החלטות מיום 6.3.21, 1.5.21 ומיום 27.3.22). בחינת חוות הדעת מביאה למסקנה כי יש להעדיף את חוות דעתו של המומחה הראשון שמונה – דר' פלד. להלן ננמק.
27. ראשית נציין כי אין כל מחלוקת בין שני המומחים לעניין קיומו של קשר סיבתי בין עבודתו של המנוח, כפי שפורטה בהחלטת בית הדין מיום 26.12.19 ובין מחלת המנוח – COPD.

במילותיו של המומחה הראשון:

"לסיכום, אני סבור בסבירות מעל 50% כי מחלתו הריאתית של התובע קשורה בקשר סיבתי לחשיפתו התעסוקתית על דרך של פגיעות זעירות שכל אחת מהן

— סוף עמוד  17 —

הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה לליקוי הנשימתי ממנו סובל."

            ובמילותיו של המומחה הנוסף:

"… לפיכך, לא ניתן, עקרונית, לשלול קשר סיבתי של מעל 50% בין חשיפתו התעסוקתית למרכיב החסימתי של מחלת הריאות בה לקה."

ובהמשך, השיב גם לשאלות הבאות, אליהן נדרש רק לאור מסקנה חיובית באשר לשאלת הקשר הסיבתי:

" ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב…. להשיב לשאלה בדבר אופן קרות הליקוי ….. דרך של פגיעות זעירות ….?

נזקי עשן שרפות, עשן המכיל חלקיקים, וחומרי תבערה כימיקליים הינם פתוגניים במנגנון איריטנטי של מיקרוטראומה/פגיעות זעירות מצטברות".

28. המחלוקת בין המומחים התגלעה רק בנוגע למידת ההשפעה של החשיפה התעסוקתית.

            המומחה, פרופ' פלד, סבר כי "הפגיעה התפקודית המשנית לנזק הנשימתי היא משמעותית ואחראית להערכתי על מעל 20% מסך תלונותיו הרפואיות." . על פי קביעה זו יש להכיר במחלה כפגיעה בעבודה על פי תורת המיקרוטראומה.

לעומתו קבע דר' ורסנו כי השפעת העבודה על התפתחות המחלה אינה מגיעה ל-20%.

נימוקי המומחים נגעו הן למשקל החשיפה בעבודה לעומת גורמי סיכון אחרים ובעיקר העישון, והן מתן משקל שונה לאופי העבודה כפי שנקבעה בעובדות בית הדין.

29. קביעת המומחים את מאזן ההשפעות של החשיפה התעסוקתית על מצבו הרפואי של המנוח הינה מלאכת הערכה מקצועית הנסמכת על שקלול כלל העובדות וגורמי הסיכון, כאשר לא עומדת לרשותם נוסחה מתמטית ולפיכך אין מדובר במדע מדויק. ישנה גם אפשרות שההבדל בין המומחים אינו גדול, כך שלהערכת פרופ' פלד השפעת גורמי התעסוקה הינם מעט מעל 20% בעוד שדר' ורסנו סבור שמדובר בהשפעה שאינה מגיעה לכדי 20% אך לאו דווקא רחוקה ממנה.

— סוף עמוד  18 —

נוכח זאת, ולנוכח היות חוות דעת המומחה, פרופ' פלד, מנומקת, שלמה, אחידה ומבוססת על ספרות רפואית העוסקת, בין היתר, במחלות ריאה בקרב לוחמי אש, ומשהיא אינה מתחמקת מלתת ביטוי ונימוק לקשיים שהציף הנתבע בייחס לנסיבות התיק בעניינו של המנוח, היא המקובלת ועדיפה. ננמק.

30. פרופ' פלד לקח בחשבון לצורך הערכת מאזן ההשפעות את עובדת היות המנוח מעשן כבד בעברו.

כאשר נשאל לעניין השיב כך:

"2. לנושא סעיף 2, היות התובע מעשן אכן יכולה להיות גורם נוסף המוביל למחלת ריאות כרונית COPD. נזקי החשיפה הנשימתית הינה מעבר לנזקי העישון." (ההדגשה אינה במקור – ר' עמ' 2 לחוות הדעת השניה).

היינו, המומחה היה מודע לכך שהמנוח היה מעשן כבד בעברו וחרף זאת קבע כי החשיפה התעסוקתית השפיעה מעבר לעישון על התרחשות מחלת הריאות אצל הנתבע.

לעומת זאת, המומחה הנוסף, ד"ר ורסנו, סבר כי השפעת העישון על מחלת המנוח עולה על 80% ובמילותיו:

"… בהינתן כי עישן 140 חפיסות שנה, בטווח שנים קטן יחסית, כמות עצומה מאין כמוה, סביר כי העישון השפיע יותר מ 80% על הופעת מחלת ריאותיו. …"

לא הובאו לפנינו נימוקים לפיהם יש טעם להעדפת הערכתו של דר' ורסנו.

31. גורם נוסף שחושב באופן שונה הוא כאמור עצם החשיפה התעסוקתית עצמה-

המומחה, פרופ' פלד, בחוות דעתו קבע כי "מבחינה ריאתית, סובל ממחלת ריאות חסימתית כרונית וברונכיאקטזיות אשר יכולות להיות קשורות קשר סיבתי לעבודת הכבאות. הנזק הנשימתי מהחשיפה המתוארת בכתב המינוי עלולה לגרום לנזק מצטבר במנגנון של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו."

בעוד שהמומחה הנוסף, ד"ר ורסנו, בחוות דעתו קבע כי "לא סביר כי כבאי ישאף לריאותיו כמויות משמעותיות של עשן בעת שריפה כזו או אחרת…" אך התעלם מהעובדה, שהועברה אליו בהחלטת המינוי, שלמנוח לא סופקו אמצעי מיגון, וגם בשנים בהם סופקו אמצעים אלה, הוא לא הקפיד על שימוש בהם וכן, לא

— סוף עמוד  19 —

ביסס את חוות דעתו על ספרות רפואית כלשהי על אף שזו הועברה אליו במסגרת שאלות ההבהרה שהופנו אליו.

32. שנית, הנתבע טען כי בין סיום החשיפה התעסוקתית של המנוח לפרוץ המחלה קיים פער זמנים משמעותי ולפיכך, לא ברור כיצד נקבע קשר סיבתי בעניין זה. מבחינת כלל חוות הדעת שהגיש המומחה לבית הדין עולה כי ניתן הסבר מניח את הדעת ליישוב פער הזמנים. ובמילותיו של המומחה:

"1. סעיפים 1, 4, 5, 7 מתייחסים לפער הזמנים בין סיום עבודתו של התובע (2003) לבין מועד האבחון ב COPD ב 5/1/2015. אכן, זוהי הסוגיה העיקרית במקרה זה המעלה ספק על קשר סיבתי בין חשיפתו של התובע לבין מחלתו הנשימתית. בכתיבת חוות דעתי, מועד סיום עבודתו של התובע הונחה לנגד עיניי, כמו גם תחלואת הרקע המרובה ולוח הזמנים של הופעת התסמינים הנשימתיים המרובים. פער הזמנים המצוין אינו שולל קשר סיבתי, שכן עיקרו של זה הינו ההשפעה המצטברת הזעירה הגורמת לנזקים מצטברים זה על גבי זה והמחמירים את בריאותו של העובד. כפי שאפרט בהמשך.

…

3. בבחינה חוזרת ומדוקדקת של תיקו הרפואי, אדגיש בפני בית המשפט את הנקודות הבאות:
4. a.         בשנת 1998 וגם בשנת 2000 בדיקת הריאות היתה תקינה.
5. b.         במהלך שנות עבודתו האחרונות החלו תסמינים נשימתיים קליניים אשר עלו בבדיקה גופנית המתועדת ואשר מצביעים על מחלה נשימתית אשר לא היתה קודם לכן. לדוגמא, 1/6/2000 צפצופים נשימתיים, ב 22/7/2003 תוארה נשימה גסה עם צפצופים מעל הריאות. כלומר, לאורך שנות עבודתו הופיעו תסמינים נשימתיים בבדיקה גופנית המעידים על התפתחות של מחלת נשימה חסימתית עוד בשנות עבודתו בעוד ריאותיו היו נקיות בתחילת עבודתו.
6. c.         בתאריך 20/10/2014 ישנה עדות לשינויים פרנכימתיים פריברונכיאליים. אלו הינם עדות למחלה פרנכימתית כרונית ומתאימה לנזקי חשיפה נשימתית מרובה, כפי שהתרחש במקרה זה. בדיקת סיטי חזה מתאריך 11/8/2016 מתארת שילוב של מחלה אמפיזמטתותית יחד עם ברונכיאקטזיות, קרי אלמנט פרנכימתי ברור (ולא רקCOPDכפי שצויין בשאלות ההבהרה). העובדה שמחלתו הוגדרה כ COPD באופן רשמי רק ב 2015 אינה מהווה לכשעצמה את מועד התפתחות המחלה, שכן COPD הינה מחלה המצוייה בתת אבחון קשה בספרות [1].

— סוף עמוד  20 —

d.         בסיטי חזה מתאריך 16/8/2016 ניתן להתרשם שוב משינויים פרנכימתיים עם שינויים כרוניים במבנה רקמת הריאה, מעבר למחלת הנשימה באמפיזמטותית COPD.

…

לסיכום, בעיון חוזר בתיקו של התובע, ניתן לזהות כי החלו תסמינים נשימתיים ואף סימנים ברורים בבדיקתו הגופנית עוד בעודו עובד פעיל, קרי התפתחות מחלת ריאות עוד בהיותו עובד. לפיכך, אינני סבור כי היה פער של שנים מרובות בין העסקתו של התובע לבין מחלת הריאות, אלא פער בהגדרת המחלה ובאבחונה. איחור באבחון COPD ומחלות ריאה הינו שכיח ומוכר בקליניקה היומיומית של כל רופא ריאות. העישון אכן הינו גורם סיכון ל COPD אך הנזקים הנשימתיים המתוארים היטב בספרות ואוזכרו מעלה, הינם קושרים קשר סיבתי בין מחלות ריאה לעבודת הכבאות. מנגנון הנזק הינו מנגנון הגורם לנזק מצטבר אשר מחמיר עם החשיפות ועם הזמן. לפיכך אין שינוי בקביעתי הקודמת ואני מודה לבית המשפט על ההזדמנות לפרט את טיעוני אלו."

יוצא אם כן, כי המומחה, בתשובותיו לשאלות ההבהרה, יישב פער זמנים זה וסיפק מענה מניח את הדעת לעניין זה.

33. שלישית, אין מחלוקת שהמנוח לקה במחלות רקע רבות. המומחה בחוות דעתו התייחס לכלל המחלות מהן סבל המנוח וקבע כי לחשיפתו התעסוקתית תרומה משמעותית להיווצרות מחלת הריאות ממנה סבל. וכפי שכתב המומחה בעצמו:

"התובע סובל מתחלואת יתר מרובה. מעשן כבד בעברו, תחלואת רקע מורכבת בשל השמנת יתר, סכרת, יתר לחץ דם, מחלת כלי דם פריפרית קשה המתבטאת בהיצירות קרוטידית וצליעה לסירוגין, מחלת לב איסכמית עם סטנט וניתוח מעקפים, דום נשימה בשינה, אי ספיקת כליות והחמרה לאורך השנים של התפקוד הלבבית אשר התבטאה באירועים של בצקת ריאות, נוזלים פלויראלים דו צדדיים וקוצר נשימה במאמצים קלים." (ר' עמ' 3 לחוות הדעת הראשונה)

            הנתבע בסיכומיו סמך ידו על היות המנוח מעשן כבד בעברו וסבור כי העישון הוא זה שגרם למחלת הריאות ממנה סבל. ואולם ניכר כי המומחה היה ער במסגרת קביעותיו לגורם סיכון זה כמו לכלל גורמי הסיכון, והביאם בחשבון במסגרת מסקנתו.

— סוף עמוד  21 —

34.       רביעית, המומחה, פרופ' פלד, סקר בחוות דעתו ספרות רפואית הרלוונטית לעבודת הכבאות והמבססת את עמדתו ומסקנותיו. וכפי שהבהיר במילותיו:

"5. בסקירת ספרות רחבה, ניתן למצוא עליה קשה בהיארעות מחלות ריאה בקרב לוחמי אש [3]. נטיה הנאמדת במכפלה של פי 1.5 עד פי 12 מקבוצת ביקורת מאוזנת. …

6. בסקירת ספרות רחבה אודות השלכות רפואיות לטווח קצר בינוני וארוך אשר נעשתה באוסטרליה על ידי קבוצת הVA[4] עולה כי קיים סיכון רב למחלות לב וריאה בקרב לוחמי אש בשל חשיפה לחומרים מרובים, בטווחי זמן שונים, ולאו דווקא חריפים בלבד. הנזקים המתוארים הינם גם מסוג COPD וגם מסוג של נזקים פרנכימתיים. …"

            לעומת זאת, המומחה הנוסף לא ביסס חוות דעתו על ספרות רפואית ובחר להתעלם ממאמרים ומחקרים גם כאשר הופנה אליהם בשאלות ההבהרה שהופנו אליו. כמו כן, סבר המומחה הנוסף כי המחקרים אודות כבאים שאינם מעשנים הוא דל ואילו מאמרים הנוגעים למחלת ריאות אצל מעשנים הוא "אינסופי ומבוסס" אך נמנע מלאזכר ולו מחקר אחד בעניין.

35. חמישית, הנתבע טען כי על המומחה היה לכמת את מידת ההשפעה של כל מחלה ומחלה של המנוח. ואולם, כידוע, לא חלה על המומחה חובה זו שהרי, נקבע כי על המומחה לקבוע האם לעבודת המנוח השפעה משמעותית על התפתחות המחלה.

וכפי שנקבע בבר"ע 7293-06-13 סיטרוק – המוסד (פורסם בנבו) (29.8.13):

"למען הסר ספק הננו מבהירים כי לגבי הקשר הסיבתי, כאשר מדובר במיקרוטראומה, אזי חובת הוכחתו בסבירות העולה על 50% מוטלת על המבוטח.

רק לאחר שנקבע הקשר הסיבתי כאמור מתעוררת שאלת היחס בין השפעת תנאי העבודה על הליקוי אל מול גורמיו האחרים.

לגבי שאלה זו די בהשפעה משמעותית של תנאי העבודה על קרות אותו הליקוי כדי שהוא יוכר כפגיעה בעבודה על פי תורת המיקרוטראומה. השפעה משמעותית הינה, על פי הפסיקה, השפעה בשיעור 20% לפחות של תנאי העבודה על אותו הליקוי ביחס לגורמיו האחרים."

— סוף עמוד  22 —

כאמור, לנגד עיני המומחה עמדו כלל המחלות מהן סבל המנוח וחרף זאת הוא קבע כי לחשיפה התעסוקתית השפעה משמעותית על התפתחות מחלת הריאות אצל המנוח היינו, בשיעור העולה על 20%.

36. שישית, הנתבע טען כי חוות דעת המומחה אינה חד משמעית המשתמשת במילים כדוגמת "ייתכן" ומשכך, אין לקבלה. מבחינת חוות דעת המומחה וכלל תשובותיו לשאלות ההבהרה עולה כי מדובר בחוות דעת חד משמעית, נהירה ואחידה. ולפיכך, דינה של טענה זו להידחות.

            לעומת זאת, בחינת משובות המומחה הנוסף לשאלות ההבהרה מעלה כי הוא מתחמק ממתן תשובה ישירה לשאלות שנשאל וניכר כי ננעל בדעתו. משכך, ולאור הפגמים בחוות דעת המומחה הנוסף איננו מוצאים לנכון לאמצה.

37. סיכומו של דבר, לאחר ששקלנו את טענות הצדדים וכלל חוות דעת המומחים ותשובותיהם לשאלות ההבהרה הגענו לכלל מסקנה כי יש לפעול לפי בסיס עקרונות החקיקה מתחום הביטחון הסוציאלי ולאמץ את חוות דעתו של פרופ' ניר פלד המיטיבה עם המנוח.

תביעת התלויים

38. במהלך ההליך, ולאחר פטירת התובע, העלה הנתבע את הצורך לדון בשאלת היות התובעת תלויה במנוח ובשאלה האם הגורם לפטירה הוא מחלת הריאות ממנה סבל המנוח אם לאו.
39.     סעיף 131לחוק קובע כך:

"מבוטח שפגיעה בעבודה גרמה למותו, ישלם המוסד לתלויים בנפטר קצבה חודשית או מענק לפי סימן זה."

בבג"צ 1199/92 לוסקי נ' בית הדין הארצי לעבודה [פורסם בנבו] (1993) נקבע כי על התובע בתביעת תלויים לעמוד בשלושה יסודות מצטברים:

"היסוד הראשון הוא שלמבוטח אירעה "פגיעה בעבודה"; היסוד השני הוא תוצאת מותו של המבוטח; היסוד השלישי הוא שהפגיעה בעבודה "גרמה" למותו, דהיינו – קיום קשר סיבתי בין הפגיעה בעבודה למותו של המבוטח."

קיומו של קשר סיבתי תלוי בקביעת סיבת הפטירה. הפסיקה קבעה כי סיבת הפטירה לא חייבת להיקבע בוודאות אלא די בכך שתיקבע הסיבה הסבירה

— סוף עמוד  23 —

ביותר לפטירת המנוח לדעת המומחה (ראו למשל עב"ל (ארצי) 17344-12-15 מזל טוב זבולון – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (11.10.2019)).

40. נוכח זאת, התבקש המומחה להשלים את חוות דעתו בהתאם למסמכים עדכניים שהוזמנו מבית החולים בו נפטר המנוח לפיהם נקבע בחוות דעת המומחה הרביעית כך:

"מחלת התובע הנשימתית בהחלט היתה הגורם אשר הוביל לפטירתו במועד זה. מחלת הריאות אשר קשורה בקשר סיבתי לחשיפתו התעסוקתית החמירה ובשל החמרה זו, יחד עם גורמי התחלואה האחרים, גופו כשר ונפטר. הדבר גם מתועד במכתב הסיכום הרפואי."

קביעה זו של המומחה הינה ברורה וחד משמעית. הנתבע לא הצביע על נימוק סותר את קביעתו הרפואית של פרופ' פלד ולא מצאנו כי בהינתן מסד הנתונים שעמדו לפני המומחה ניתן היה להגיע למסקנה נחרצת יותר.

סוף דבר

41. התביעה מתקבלת הן לעניין הכרה במחלת הריאות של המנוח כפגיעה בעבודה והן לעניין הכרה בתובעת כתלויה.
42. נוכח תוצאת ההליך הנתבע יישא בשכ"ט בא כוח התובעת בסך של 7,000 ₪. סכום זה ישולם בתוך 30 יום מהיום וככל שלא יעשה כן, יישא הפרשי ריבית והצמדה כחוק.

למידע נוסף אודות שירותי המשרד הרלוונטיים לנושא הכתבה לחצו כאן: עו"ד לתאונות עבודה, עו"ד לנזקי גוף.

אנו במשרד מרקמן טומשין ושות' – עומדים לשירותכם תמיד.

כדי להתייעץ איתנו ללא עלות וללא התחייבות ניתן:  להשאיר הודעה באתר או לחייג ל 8332* או לפנות במייל: mail@mt-law.co.il

החלטה לא שגרתית בה בית הדין החליט למנות מומחה שלישי על אף ששני המומחים שמונו קבעו שהתובע לא סובל מ COPD.

ע"פ חוות דעתה של המומחית הראשונה (רופאה תעסוקתית) התובע אינו סובל משום ליקוי בריאותי.

בית הדין החליט למנות מומחה שלישי בתחום הריאות לאור החומר הרפואי ממנו עולה כי התובע מטופל ע"י רופא ריאות וביצע מספר בדיקות באשר לתפקודי הריאות במשך השנים וכן לאור הסתירות בין המומחים שמונו ע"י בית הדין.

התיק נוהל ע"י עורכת הדין דנית מזור.

למידע נוסף אודות שירותי המשרד לחצו כאן.

אנו במשרד מרקמן טומשין ושות' – עומדים לשירותכם תמיד.

כדי להתייעץ איתנו ללא עלות וללא התחייבות ניתן:  להשאיר הודעה באתר או לחייג ל 8332* או לפנות במייל: mail@mt-law.co.il

תיק של סוואר בנמל אשדוד אשר חלה במחלת ריאות כרונית בעקבות חשיפה לחומרים בעבודה.

התיק נוהל ע"י עורך הדין טל אלבוים.

סוואר בנמל אילת אשר נחשף לאורך השנים לסחורות שהגיעו לנמל ובתוך כך לאסבסט, גזי פליטת דיזל ועוד, ועל כן לקה במחלת ריאות כרונית (COPD).

בתיק נוהל הליך הוכחות לחקירת עורכי דוחות ניטור שביצעו בנמל, לאחר שנחקרו והוגשו סיכומים מטעם הצדדים הוחלט שאין להעביר את הדוחות למומחה שמונה ע"י ביה"ד מהטעם שהוכח כי הדוחות לא רלוונטיים ולא מלמדים על חשיפת התובע.

התיק נוהל ע"י עורך הדין טל אלבוים.

למידע נוסף אודות שירותי המשרד הרלוונטיים לנושא הכתבה לחצו כאן: עו"ד לתאונות עבודה, עו"ד לנזקי גוף.

אנו במשרד מרקמן טומשין ושות' – עומדים לשירותכם תמיד.

כדי להתייעץ איתנו ללא עלות וללא התחייבות ניתן:  להשאיר הודעה באתר או לחייג ל 8332* או לפנות במייל: mail@mt-law.co.il

תביעת תלויים.

התיק נוהל ע"י דנית מזור.

תביעת תלויים כנגד החלטת פקיד התביעות לדחות את תביעת התובעת להכרה במחלת סרטן המוח של המנוח כפגיעה בעבודה.

המנוח עבד כמהנדס מכשירי הדמיה כדוגמת CT ו-MRI,תוך חשיפה ממושכת לקרינה אלקטרומגנטית וקרינה מיננת. בהמשך לחוות דעת מומחית בית הדין, ד"ר ציקל שלום, המל"ל הודיע כי מקבל את חוות הדעת ומכיר בתביעה.

למידע נוסף אודות שירותי המשרד הרלוונטיים לנושא הכתבה לחצו כאן: עו"ד לתאונות עבודה, עו"ד לנזקי גוף.

אנו במשרד מרקמן טומשין ושות' – עומדים לשירותכם תמיד.

כדי להתייעץ איתנו ללא עלות וללא התחייבות ניתן:  להשאיר הודעה באתר או לחייג ל 8332* או לפנות במייל: mail@mt-law.co.il

התיק נוהל על ידי עורך הדין בועז דרנס.

תובע אשר עבד כמציל בחוף שרתון והגיע למשרדנו לצורך החמרת מצב בתאונת עבודה.

המבוטח קיבל קצבה של 800 ₪ לחודש בלבד.

באותה התקופה עבד בשתי עבודות והקצבה חושבה רק לפי העבודה השולית במסגרתה נפגע.

משרדנו פנה לביטוח לאומי והעלנו ללקוח את הקצבה החודשית כמעט לסכום של 3,800 ש"ל לחודש.

מעבר לכך, ביטוח לאומי שילם לו בנוסף גם שנה רטרו בלבד כפי שמקובל.

הגשנו תביעה לביה"ד ובניגוד לתיקים דומים, מלל השתכנע לשלם לו עוד כמעט 8 שנים רטרואקטיבי החל ממועד התאונה.

למידע נוסף אודות שירותי המשרד הרלוונטיים לנושא הכתבה לחצו כאן: עו"ד לתאונות עבודה, עו"ד לנזקי גוף.

אנו במשרד מרקמן טומשין ושות' – עומדים לשירותכם תמיד.

כדי להתייעץ איתנו ללא עלות וללא התחייבות ניתן:  להשאיר הודעה באתר או לחייג ל 8332* או לפנות במייל: mail@mt-law.co.il