עו"ד ליאור טומשין מראיין את ד"ר אבינועם דר גלית, מומחית בכירורגיה פלסטית וניתוחי מוהס

שלום לד"ר אבינועם דר גלית, מנהלת היחידה לניתוחי מוהס, ומחלקת פלסטיקה בבית חולים שיבא, תל השומר, צהריים טובים לך.

ד"ר אבינועם: צהריים טובים.

עו"ד טומשין: בואי נדבר על מחלות עור והטיפולים בהן: מלנומה, BCC, SCC, ביטויים שלא כולם מכירים. בואי תספרי לנו בכמה מילים על קשת המחלות הללו.

ד"ר אבינועם: אנחנו מדברים על קשת מאוד רחבה של גידולים סרטניים של העור. מחלות עור זו כותרת מאוד רחבה, זו קשת מאוד גדולה של מחלות שיש בה סוגים שונים. גם גידולים סרטניים של העור זאת כותרת של ספקטרום רחב שבקצה האחד נמצאת המלנומה, שם שרוב האנשים כן שמעו, מלנומה זו מחלה מסוכנת, גידול מאוד ממאיר, מסכן חיים, הוא נמצא בקצה אחד של הספקטרום.

בקצה השני של הספקטרום יש גידולים סרטניים שהם הרבה יותר שכיחים מהמלנומה, כאשר הם הרבה פחות מסוכנים, ביניהם BCC- "Basel Cell Carcinoma"- גידול סרטני של העור שנובע מתאי הבסיס, ו-SCC- Squamous Cell Carcinoma- גידול סרטני של העור שנובע מתאי הקשקש.

ההתייחסות לגידולים האלה היא דומה ברוב הפעמים, כאשר אנחנו קוראים ל-BCCבעיקר גידול לייט. גידול סרטני לייט. למה לייט? כי הוא לא הורג את הפציינט. הוא לא שולח גרורות, הוא לא מסכן את חייו בניגוד למלנומה, אבל הוא עדיין משהו שצריך להתייחס אליו, צריך לטפל בו, ולא להזניח.

עו"ד טומשין: לפני כשבועיים ערכתי הרצאה לחברי התאחדות החקלאים והאיכרים, אנשים בגילאים מעט מבוגרים, והם אמרו "אנחנו כולנו BCC". למה דווקא הם?

ד"ר אבינועם: גם הם, אבל הם באמת מאוד, מאוד נוטים לגידולים האלה. גידולי BCCנובעים מחשיפה ממושכת ומצטברת לשמש. ואנשים כמו קיבוצניקים ומושבניקים, חקלאים שעובדים בשטח שנים ארוכות וצוברים שעות שמש רבות, מפתחים עם הגיל המבוגר את הגידולים האלה בתדירות מאוד גבוהה. וזה נובע מהצטברות של חשיפה לשמש. תאי העור משתנים עם הזמן, הגידולים האלה גדלים לאט, אבל הם נובעים מחשיפה לשמש שהתחילה כבר בגיל מוקדם, ובאה עם השנים. האנשים האלה יש להם עור שאנחנו קוראים לו "farmers skin", זה מושג ברפואה. זה גידולים שמופיעים אצל אנשים שנחשפו שעות רבות לשמש, דוגמת חקלאים.

עו"ד טומשין: אנחנו רואים את זה הרבה אצלם. באזורים בגוף שחשופים לשמש אנחנו רואים את זה יותר, בפנים, בקרקפת, בידיים. מה הטיפול הניתן לגידולים האלה?

ד"ר אבינועם: כאשר חולה מגיע אלינו כבר עם הגידול, הטיפול הוא כמובן כירורגי. אבל צריך לחשוב קצת קדימה, לחשוב על הילדים שלנו, לחשוב איך אנחנו מונעים מהם לפתח גידולים כאלה בעתיד. כמו כל דבר ברפואה, הטיפול הראשוני הוא מניעתי. לנסות למנוע, למנוע את החשיפה של הילדים שלנו לשמש. אפשר לעשות זאת באמצעות לבוש מתאים: כובע ושרוולים ארוכים בשמש וגם למרוח קרם הגנה וכל הדברים שכולנו יודעים. לא לזלזל בזה, זה מאוד, מאוד חשוב.

לגבי אנשים מבוגרים, כאשר מופיעים הגידולים בעור צריך לטפל בהם. אם משהו מופיע לכם על העור צריך ללכת להיבדק, אצל רופא עור או פלסטיקאי, רופא צריך לראות את הגידול הזה. אם מופיע לכם איזשהו נגע, איזשהו פצע שמסרב להתרפא, צריך ללכת ולהיבדק.

עו"ד טומשין: מה התכיפות המומלצת?

ד"ר אבינועם: בעיקרון צריכים להיבדק אצל רופא עור או פלסטיקאי אחת לחצי

שנה, בצורה מסודרת וקבועה. כמובן אם ברווח בין הביקורים מופיע משהו אחר, לא לחכות את החצי שנה, לבוא להיבדק קודם. להגיד "יש לי נגע חדש, הוא מופיע עלי, הופיע לפני חודש, הוא לא חולף", ללכת לבדוק אותו. וברגע שנבדקת ושולחים אותך לטיפול כירורגי, לא להזניח.

עו"ד טומשין: אני יודע שאת מובילה תחום טיפולי, ניתוחי המוהס. אולי תספרי לנו מה זה, מה הטיפול הזה?

ד"ר אבינועם: או.קיי. כשמופיע גידול מסוג BCC, SCC (יש גם גידולים אחרים, אבל הם הרבה יותר נדירים), צריך לכרות אותו. כריתה אפשר לעשות באחת משתי דרכים: אפשר לעשות כריתה רגילה. כמו שעושים בכל קופת חולים או בית חולים. בכריתה רגילה חותכים החוצה את הגידול, לוקחים שוליים של ביטחון רחבים, בשביל ללכת מה שנקרא על בטוח, שהוצאנו את הכול. מוציאים את הגידול, שולחים אותו למעבדה ותופרים. התשובה מהמעבדה חוזרת אחרי כחודש, הדיוק שלה הוא סביב ה-70%. בדיקת המעבדה מגלה איזה סוג של גידול היה והאם הוצאנו אותנו בשלמות.

החסרון של כריתה רגילה בשיטה הזו היא שאתה מוציא לחולה הרבה מאוד רקמת עור תקינה שאולי לא צריך לחתוך, מפני שאתה רוצה ללכת על בטוח מה שנקרא, מצד אחד. מצד שני הדיוק של הבדיקה במעבדה לא מספיק, ומצד שלישי אם התשובה מהמעבדה אומרת שלא הוצאנו את כל הגידול, אתה נאלץ לחזור על הניתוח, ולנתח את הבן אדם שוב.

ניתוחי מוהס זו שיטת ניתוח שפותחה במיוחד לגידולים האלה ומופיעים באזור הראש, הצוואר והפנים בפרט, המחשבה היא שאנחנו רוצים לצמצם את הפגיעה ברקמת עור בריאה מצד אחד, ומצד שני אנחנו רוצים לוודא שהוצאנו בניתוח את כל הגידול. בניתוח מוהס חותכים מהחולה את החלק של הגידול שנראה לעין, אנחנו יודעים שקרוב לוודאי שלא נוציא את הכול, אבל יש לנו דרך לבדוק את זה בזמן הניתוח- בניתוח חותכים את הגידול, שמים חבישה והחולה יוצא וממתין בחדר ההמתנה למשך כשעה. צמוד לחדר הניתוח יש מעבדה, הטכנאי במעבדה מעבד את החומר בצורה מיוחדת לניתוחי מוהס, צורה שנותנת לנו הכירורגים אפשרות לראות במיקרוסקופ 100 אחוז של השוליים ו-100 אחוז של העומק. הכירורג בודק במיקרוסקופ את השוליים והעומק של הגידול, על פי מפה מדויקת של הגידול שתואמת לפנים של המטופל, ורואה אם אכן כל הגידול הוצא. אם הכול נקי, מצוין. תופרים את החולה והולכים הביתה. אם לא, אני יודעת בדיוק באיזה אזור בשוליים עדיין יש גידול, ואני מחזירה את החולה לשולחן הניתוחים, ולוקחת עוד נתח קטן רק מאיפה שצריך. וחוזר חלילה עד שנקי.

עו"ד טומשין: או.קיי. אמרנו ש-BCCאת קוראת לזה "גידול לייט", כלומר הוא אין סכנה שהוא יהרוג אותנו.

ד"ר אבינועם: נכון.

עו"ד טומשין: מצד שני, ואני למשל אני אדם דחיין, מה שאני לא חייב לעשות, אני לא עושה. למה לא לדחות את הטיפול בגידולים האלה של ה-BBC , אם ממילא הם לא קטלניים?

ד"ר אבינועם: הרבה פעמים באים אלי אנשים, הם באים כבר בשלב מתקדם, ואני תמיד שואלת "כמה זמן יש לך את זה?" והם מתחילים "חודשיים". אני אומרת לו "ובאמת?" "שנתיים". "ובאמת?" "חמש שנים". אנשים נוטים לדחות, ואני אומרת: "ולמה לא באת קודם?" והם אומרים: "אה חשבתי שזה יעבור". זה משפט שאני שומעת לפחות 5 פעמים בשבוע.

הטעות בדחייה של הטיפול היא שהורדת גידול בשלב מתקדם יותר, מצריכה הליך כירורגי גדול יותר, אנחנו מוציאים יותר רקמות. במהלך הזמן הגידול ממשיך לגדול, הגדילה שלו לא נעצרת אחרי שהוא מופיע. הוא אומנם גדל לאט, אבל הוא ממשיך לגדול, ובדרך הוא הורס כל מה שנקלע בדרכו, את כל הרקמות. חיצונית הוא הורס את העור, אבל הוא גם חודר פנימה. ואם הוא נמצא למשל על האף, אז הוא חודר לסחוס, הוא יכול לחדור לעצב. אנשים שמזניחים את הטיפול יכולים להגיע למצבים של איבוד איבר. ניתחתי לא מעט חולים כאלה, שאיבדו אף, אוזן, עפעף, חצי שפה ואז המשמעות היא לא רק אסתטית, לא רק פגיעה במראה החיצוני, אלא גם פגיעה תפקודית.

עו"ד טומשין: אני מבין שעיקר קבוצת הסיכון זה אנשים שנחשפים הרבה לשמש, לאו דווקא חקלאים, כל מי שנחשף לשמש במהלך העבודה או מסיבה אחרת

ד"ר אבינועם: נכון.

עו"ד טומשין: ואני מבין שיש גם עוד קבוצות סיכון: אנשים שעברו טיפולי הקרנות נגד גזזת, וגם אנשים שעברו השתלות איברים.

ד"ר אבינועם: קצת על הקבוצות האלה, כן. אז באמת במדינת ישראל שזו מדינה שטופת שמש, כל מי שנחשף לשמש בילדותו, והרבה פעמים אני אומרת לאנשים, אנשים שאומרים לי: "אבל אני לא בשמש", אני אומרת לו: "ומה עשית בגיל 15?" ואז הם נזכרים: "אה כן, אז שכבתי בים כל יום, ונצליתי מימין ומשמאל". העור שלנו לא שוכח, העור זוכר, והוא מחזיר לך על מה שעשית לו בגיל 15. זו קבוצת סיכון אחת, ואלה רוב החולים. קבוצת סיכון נוספת הם אנשים שעברו טיפולי הקרנות לגידולים סרטניים,

קבוצת סיכון נוספת כוללת אנשים שעברו הקרנות לגזזת בישראל בשנות ה-50 כאשר הם עלו לכאן ממדינות שונות, דוגמת מרוקו. אנשים שעברו הקרנות לגזזת מופיעים אצלם גידולים סרטניים מסוג BCC מאוד מסוימים. זה גידול BBCעם פיגמנט, הוא ניראה שחור. אנשים חושבים לפעמים, בטעות שזו מלנומה, כי יש בזה פיגמנט שחור. הגידולים האלה מופיעים בקרקפת, מכיוון שאת ההקרנות בזמנו הם עברו על הקרקפת. זה גידול שיכול להיראות כמו נקודה שחורה קטנה, והוא יכול להיגמר בניתוח על פני חצי קרקפת. אנשים צריכים לדעת את זה, ולבוא לבדיקות וגם כי יש להם זכויות. אלה גידולים שחוזרים. אנשים שמגיעים אלי אני אומרת להם: "אתם ואני, זה שידוך לכל החיים. אנחנו ניפגש הרבה, פתחתם אצלי כרטיס מועדון".

עו"ד טומשין: אז אם נסכם את זה, את אומרת "אל תחשפו לשמש".

ד"ר אבינועם: נכון.

עו"ד טומשין: ומי שכבר נחשף לשמש בעבר, חשוב שיבדק בצורה קבועה, אחת לתקופה. ומי שיש לו נגעים בעור, כדיא לבדוק ולהסיר אותם כמה שיותר מהר, גם כדי לשמור על החיים, גם כדי לשמור על אסתטיקה וגם כדי למנוע פגיעה בתפקוד של איברים שונים בגוף.

ד"ר אבינועם: נכון. והקבוצה הנוספת שאני אגיד עליה כמה מילים, אלה אנשים שעברו השתלה של איברים מסוימים, ומקבלים תרופות שמדכאות את מערכת החיסון. לאנשים כאלה יש נטייה לפתח גידולים בעור, מאוד אגרסיביים ולכן הם חייבים להיות במעקב מסודר וקבוע של רופא עור ועדיף רופא עור שמטפל באנשים שהם מושתלי איברים ומכיר את הגידולים האלה, כי צריך להיות מאוד ערני לגבי זה.

טיפ בנוגע לזכויות חולים במחלות עור, מאת עו"ד ליאור טומשין

בעיות בעור עשויות להיות מוכרות כתאונות עבודה במקרים רבים. נדבר רגע על מחלת פסוריאזיס. "ספחת" בעברית. מדובר במחלה שעשויה להיות מוכרת כתאונת עבודה למי שיצביע על אירוע של סטרס, אירוע של לחץ נפשי במועד סמוך לפני התפרצות המחלה. חיילים, שוטרים וסוהרים רבים מוכרים כנפגעי תאונת עבודה בגין המחלה הזו, עקב השירות הצבאי או המשטרתי שהיה מאופיין בלחץ נפשי.

חשוב לדעת, בעקבות שינויים בחוק, כיום אנשי שירות קבע, שוטרים וכו' יכולים להגיש תביעה למשרד הביטחון רק במקרה של לחץ נפשי עקב אירוע מבצעי או מלחמתי שגרם לפריצה או להחמרה של פסוריאזיס, במקרים של לחץ נפשי בשירות בטחוני בנסיבות אחרות, ניתן להגיש את התביעה רק לביטוח לאומי. השינוי הזה לא חלק על חיילים בשירות חובה, הם עדיין יכולים להגיש תביעה לקצין התגמולים במשרד הביטחון, בלי קשר לנסיבות בהן הופיע הלחץ הנפשי, מבצעיות ולא מבצעיות.

כמוכן שאנשים שאינם בשירות בטחוני יכולים להגיש בקשה לביטוח לאומי להכיר בפסוריאזיס כתאונת עבודה.

אתייחס כעת לגידולים בעור מסוג מלנומה, BCC, SCC, יש גם כתמי שמש, גם גידולים מסוגים נוספים, אלה הם נגעים בעור שעל פי רוב ניתן לקשר אותם לחשיפה לשמש. מי שנחשף לשמש במשך מספר שנים בעבודתו, ולקה בגידול מהסוגים האלה, יוכר ככל הנראה כנפגע עבודה. חשוב לדעת, יש לפעמים פרק זמן לא קצר שעובר מהחשיפה לשמש עצמה ועד להופעת הגידול, לכן אנחנו רואים לפעמים אנשים שלוקים בבעיה הזאת דווקא בגיל מאוחר, דווקא כאשר הם כבר פנסיונרים וכבר אינם חשופים לשמש, ובטח לא הולכים לעבודה. חשוב מאוד לדעת, בכל גיל, גם בגיל 70, 80, 90 ניתן להגיש תביעה להכיר בגידולי עור כתאונות עבודה. התגמולים במקרים האלה ינועו בין עשרות אלפי שקלים למאות אלפי שקלים, לפעמים גם יותר. את התגמולים מקבלים בתגמול חודשי או במענק חד פעמי, בכל גיל.

את התביעה הזו יכולים להגיש חקלאים, דוורים, שוטרים, כבאים, מורי ספורט, כל מי שבעבודה שלו נחשף לשמש. חשוב לדעת בתביעות האלה אין התיישנות. אני אתן דוגמה, לאחרונה הוכרה כאלמנת צה"ל אישה שהתאלמנה בגיל ,70 מבעל שהיה בן גילה ונפטר ממלנומה. את ההכרה היא קיבלה מכיוון שבעבר עד גיל 40, בעלה שירת כאיש צבא קבע והיה חשוף לשמש. כלומר בכל גיל ניתן לקבל את הזכויות.

סוגיה רלוונטית נוספת נוגעת לאנשים שעברו טיפולי הקרנות נגד גזזת, וגם אנשים שעברו השתלות למיניהם או עברו טיפולים כימותרפיים. האנשים האלה נמצאים ברמת סיכון לא קטנה למחלות עור שונות. חשוב לדעת אדם יכול לקבל פיצויים על הופעה של גידול בעור עקב טיפול נגד גזזת שהוא עבר ובמקביל לקבל פיצויים גם כנפגע תאונת עבודה בעקבות חשיפה לשמש.

סוגיה נוספת, שכיחה פחות היא הכרה בתופעות של אקזמה שיכולות להיות מוכרות כתאונות עבודה אצל אנשים שנחשפו לחומרים מסוכנים בעבודה.

לסיכום, כל מי שמופיעה אצלו בעיה בעור מסוג כלשהו, חשוב מאוד ללכת לרופא לבדוק את העניין ולקבל טיפול במידת הצורך, במקביל חשוב לבדוק אילו זכויות מגיעות לכם, כי הסכומים שניתן לקבל במקרים האלה הם גבוהים, כמו כן, מחלות עור עשויות להשפיע על הזכאות שלכם לקבל קצבת נכות כללית או פטור ממס הכנסה.