תביעה להכרה במחלת ה- COPD כפגיעה בעבודה

1. לפנינו תביעתו של מר שמעון קרייס ז"ל (להלן –המנוח או התובע), נגד המוסד לביטוח לאומי (להלן – הנתבע) להכיר במחלת ה – COPD, ממנה סבל, כפגיעה בעבודה על פי הלכת המיקרוטראומה או כמחלת מקצוע כמשמעותה בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (להלן – החוק).
2. יובהר כי בעיצומו של ההליך נפטר התובע ורעייתו זיוה קרייס נכנסה בנעליו (להלן –התובעת). במסגרת הסיכומים העלה הנתבע טענה בדבר היות התובעת תלויה ולפיכך, אדון בפסק דין זה גם בשאלה האם סיבת הפטירה של המנוח נובעת ממחלת הריאות בה לקה, ובהתאם למענה על שאלה זו האם יש להכיר בתובעת כתלויה.

עיקר העובדות וההליך המשפטי

3. הצדדים הסכימו למינוי מומחה רפואי מטעם בית הדין אך, הייתה ביניהם מחלוקת בנוגע לחלק מהעובדות. לפיכך, בהחלטה מיום 26.12.19 נקבעו העובדות הבאות:

            א.        התובע יליד 1938.

ב.         התובע עבד בשירותי הכבאות וההצלה החל משנת 1964 ועד לשנת 2003.

ג.         התובע שירת ככבאי מבצעי משנת 1964 ועד לשנת 2000 שאז עבר התובע לתפקיד משרדי מחמת מצבו הרפואי.

— סוף עמוד  3 —

ד.         משנת 1964 ועד לשנת 1988 עבד התובע 6 ימים בשבוע במשמרות. החל משנת 1988 ועד לשנת 2000 עבד התובע במתכונת של משמרת בת 24 שעות עבודה ולאחריה 48 שעות מנוחה שהיו שעות כוננות במידת הצורך. התובע עבד בשעות נוספות ככל שנדרש לכך.

ה.        התובע השתתף באירועים מסוגים שונים במסגרת עבודתו, כולל אירועי שריפה, אירועי חילוץ, תרגילים, אבטחה, קריאות שווא וכיוצ"ב. באירועי שריפה התובע היה חשוף לתוצרים המקובלים של שריפה המשתחררים לאוויר בעת שריפה לרבות עשן פיח וכיוצ"ב.

ו.         התובע השתתף בכל סוגי השריפות, ובין היתר, שריפות שהתרחשו בדירות מגורים, במפעלים, במשרדים, שריפות יער וחורש, פחים, מכוניות, צמיגים, שריפות בתקופות מלחמה, שריפות של מבני אסבסט, חומרים מסוכנים ועוד.

ז.         לא קיימים נתונים על סוגי האירועים שבהם טיפל התובע בכל שנות עבודתו. עם זאת, נכון לשנים האחרונות לעבודתו של התובע, התובע השתתף בכ- 432 אירועי שריפה בשנה בדרגות חומרה שונות לרבות אירועים המוגדרים כאירועי חומרים מסוכנים. יובהר כי רק 5% מכלל האירועים המטופלים בשירותי הכבאות באיגוד ערים מסווגים כאירועי חומרים מסוכנים (חומ"ס).

ח.        בחלק מתקופת עבודת התובע לא סופקו לו אמצעי מיגון כלל ובחלק האחר של תקופת עבודתו סופקה לתובע מסכת מיגון אישית בה לא הקפיד לעשות שימוש.

4. על בסיס העובדות אשר פורטו לעיל, מונה ביום 26.12.19 פרופ' ניר פלד, מומחה ברפואה פנימית, מחלות ריאה ואונקולוגיה כמומחה רפואי מטעם בית הדין (להלן –המומחה), על מנת שיחווה דעתו בדבר פגיעת התובע וקיומו של קשר סיבתי בין עבודתו לבין הפגיעה ממנה הוא סובל.
5. למומחה הועברו השאלות בנוסח הבא:

א.        מהו ליקויו של התובע?

ב.         האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל?

גם החמרת מצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.

ג.          ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לליקוי, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר אופן קרות הליקוי, דהיינו:

— סוף עמוד  4 —

האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויו של התובע עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות, כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).

ד.         ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחד לגורמיו האחרים, דהיינו – האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקויו של התובע? ("השפעה משמעותית" על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה).

ה.         האם לאור החומר הרפואי והחלטת העובדות, התקיימו בתובע התנאים להכיר במחלתו כמחלת מקצוע, ולו על דרך של החמרה, בהתאם לתוספת השנייה לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד- 1954, ואם כן לאיזו מחלת מקצוע מתאים מצבו?

6. חוות דעת המומחה התקבלה ביום 3.2.20 (להלן –חוות דעת המומחה הראשונה). במסגרת חוות הדעת נקבע כך:

"התובע סובל מתחלואת יתר מרובה. מעשן כבד בעברו, תחלואת רקע מורכבת בשל השמנת יתר, סכרת, יתר לחץ דם, מחלת כלי דם פריפרית קשה המתבטאת בהיצרות קרוטידית וצליעה לסירוגין, מחלת לב איסכמית עם סטנט וניתוח מעקפים, דום נשימה בשינה, אי ספיקת כליות והחמרה לאורך השנים של התפקוד הלבבי אשר התבטא באירועים של בצקת ריאות, נוזלים פלויראלים דו צדדיים וקוצר נשימה במאמצים קלים. מבחינה ריאתית, היה חופשי מתלונות קליניות למעט צפצופים באירועים בודדים עד לשנת 2015. מאז החמרה נשימתית אשר אובחנה כמחלת ריאות חסימתית כרונית אשר החמירה לכדי GOLD C עם צורך במתן סטרואידים סיסטמיים ומשאפים משולבים עם זיהומים חוזרים שטופלו אנטיביוטית. בנוסף, ברונכיאקטזיות וממצא תוך ברונכיאלי מימין אשר היה במעקב בלתי פולשני. תחלואתו העיקרית של התובע נובעת ממורכבות כלל מחלותיו אך בעיקר מחלת כלי דם אשר הובילה לחלק גדול מתלונותיו ובכללם גם מחלת הלב האיסכמית ואי ספיקת הלב. מבחינה ריאתית, סובל ממחלת ריאות חסימתית כרונית וברונכיאקטזיות אשר יכולות להיות קשורות קשר סיבתי לעבודת הכבאות. הנזק הנשימתי מהחשיפה המתוארת בכתב המינוי עלולה לגרום לנזק מצטבר במנגנון של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו.

לסיכום, אני סבור בסבירות מעל 50% כי מחלתו הריאתית של התובע קשורה בקשר סיבתי לחשיפתו התעסוקתית על דרך של פגיעות זעירות שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה לליקויו הנשימתי ממנו סובל. הפגיעה התפקודית המשנית לנזק הנשימתי היא משמעותית ואחראית להערכתי על מעל 20% מסך תלונותיו הרפואיות."

— סוף עמוד  5 —

7.         בהחלטה מיום 22.9.20, ובהמשך לבקשת הנתבע, הורה בית הדין על הפניית שאלות הבהרה למומחה שהתבקש להשיב על השאלות הבאות:

1.         מתי אובחנה לראשונה אצל התובע מחלתCOPD?

1.1.       הנך מופנה להחלטת בית הדין בה נקבע כי התובע עבד בשירותי הכבאות וההצלה עד לשנת 2003.

בשים לב למועד פרוץ המחלה, כפי שנקבע על ידך בשאלת הבהרה זו, ולמועד בו סיים את עבודתו, האם סביר שמחלתו של התובע נגרמה עקב חשיפתו כמתואר בהחלטת המינוי?

1.2.       ככל שתשובתך חיובית, אנא הפנה לספרות מקצועית התומכת במסקנתך.

1.3.       מהו המנגנון שבו לדעתך עלולה להיגרם מחלה מסוג זה שנים רבות לאחר סיום החשיפה התעסוקתית?

2. בחוות דעתך ציינת כי התובע הינו מעשן כבד. האם תסכים כי עישון כבד כשלעצמו עלול לגרום למחלתCOPD?
3. האם נכון שהמאמר המצוין בחוות דעתך לא קובע כי קיים קשר סיבתי בין חשיפה תעסוקתית לחומרי בעירה לבין מחלתCOPD? ככל שהתשובה לשאלה זו חיובית הסבר כיצד מאמר זה תומך במסקנתך.

הנך מופנה למאמרים המצורפים להחלטה זו, האם יש בהם כדי להצביע על קשר סיבתי בין חשיפה תעסוקתית לחומרי בעירה לבין מחלת התובע?

4. האם החשיפה כפי המתוארת בהחלטה על המינוי גרמה להתפתחות מחלתCOPD אצל התובע, האם תצפה שיהיה תיעוד לאירועים נשימתיים חריגים במהלך עבודתו של התובע? האם ישנו תיעוד מסוג זה בתיק הרפואי של התובע? אנא הפנה במידה וכן.
5. ככל שמחלתו של התובע נגרמה עקב החשיפה התעסוקתית של התובע כמתואר בכתב המינוי במהלך עבודתו, האם תסכים כי יש לצפות לתיעוד סימנים כרוניים או ליקויים נשימתיים כרוניים ו/או בדרגת חומרה הולכת ומתפתחת תוך כדי ובמהלך החשיפה התעסוקתית? כיצד זה מתקיים במקרה של התובע? האם תועדו אירועים חריגים בעבודתו של התובע בתחום הנשימתי?
6. האם תסכים כי במידה ולא תוארו אירועים חריגים במהלך עבודתו של התובע, ניתן לייחס את התפתחות המחלה מסוגCOPD לעישון הכבד שהינו גורם הסיכון?
7. אנא הסבר מהו הבסיס המדעי לקביעה שלך שקיים קשר סיבתי בסבירות של 50% לפחות בין החשיפה התעסוקתית של התובע לבין המחלה שלו, לנוכח העובדה כי המחלה הופיעה אצל התובע 12 שנים לאחר סיום עבודתו?
8. ביום 14.10.20 התקבלה תשובת המומחה לשאלות ההבהרה (להלן –חוות דעת המומחה השניה):

"1.       סעיפים 1, 4, 5, 7 מתייחסים לפער הזמנים בין סיום עבודתו של התובע (2003) לבין מועד האבחון ב COPD ב 5/1/2015. אכן, זוהי הסוגיה העיקרית במקרה זה

— סוף עמוד  6 —

המעלה ספק על קשר סיבתי בין חשיפתו של התובע לבין מחלתו הנשימתית. בכתיבת חוות דעתי, מועד סיום עבודתו של התובע הונחה לנגד עיניי, כמו גם תחלואת הרקע המרובה ולוח הזמנים של הופעת התסמינים הנשימתיים המרובים. פער הזמנים המצוין אינו שולל קשר סיבתי, שכן עיקרו של זה הינו ההשפעה המצטברת הזעירה הגורמת לנזקים מצטברים זה על גבי זה והמחמירים את בריאותו של העובד. כפי שאפרט בהמשך.

2. לנושא סעיף 2, היות התובע מעשן אכן יכולה להיות גורם נוסף המוביל למחלת ריאות כרוניתCOPD. נזקי החשיפה הנשימתית הינה מעבר לנזקי העישון.
3. בבחינה חוזרת ומדוקדקת של תיקו הרפואי, אדגיש בפני בית המשפט את הנקודות הבאות:
4. a.         בשנת 1998 וגם בשנת 2000 בדיקת הריאות הייתה תקינה.
5. b.         במהלך שנות עבודתו האחרונות החלו תסמינים נשימתיים קליניים אשר עלו בבדיקה גופנית המתועדת ואשר מצביעים על מחלה נשימתית אשר לא הייתה קודם לכן. לדוגמא, 1/6/2000 צפצופים נשימתיים, ב 22/7/2003 תוארה נשימה גסה עם צפצופים מעל הריאות. כלומר, לאורך שנות עבודתו הופיעו תסמינים נשימתיים בבדיקה גופנית המעידים על התפתחות של מחלת נשימה חסימתית עוד בשנות עבודתו בעוד ריאותיו היו נקיות בתחילת עבודתו.
6. c.         בתאריך 20/10/2014 ישנה עדות לשינויים פרנכימתיים פריברונכיאליים. אלו הינם עדות למחלה פרנכימתית כרונית ומתאימה לנזקי חשיפה נשימתית מרובה, כפי שהתרחש במקרה זה. בדיקת סיטי חזה מתאריך 11/8/2016 מתארת שילוב של מחלה אמפיזמטתותית יחד עם ברונכיאקטזיות, קרי אלמנט פרנכימתי ברור (ולא רקCOPDכפי שצויין בשאלות ההבהרה). העובדה שמחלתו הוגדרה כ COPD באופן רשמי רק ב 2015 אינה מהווה לכשעצמה את מועד התפתחות המחלה, שכן COPD הינה מחלה המצויה בתת אבחון קשה בספרות [1].
7. d.         בסיטי חזה מתאריך 16/8/2016 ניתן להתרשם שוב משינויים פרנכימתיים עם שינויים כרוניים במבנה רקמת הריאה, מעבר למחלת הנשימה באמפיזמטותיתCOPD.
8. בבחינת הגורמים המובילים לברונכיאקטזיס בספר הTEXTBOOK של מחלות ריאה Murray&Nadel [2] עמוד 854 ניתן למצוא גורמים כגון שאיפה גאזים, שאיפת גאזים חמים…
9. בסקירת ספרות רחבה, ניתן למצוא עליה קשה בהיארעות מחלות ריאה בקרב לוחמי אש [3]. נטייה הנאמדת במכפלה של פי 1.5 עד פי 12 מקבוצת ביקורת מאוזנת. …
10. בסקירת ספרות רחבה אודות השלכות רפואיות לטווח קצר בינוני וארוך אשר נעשתה באוסטרליה על ידי קבוצת הVA [4] עולה כי קיים סיכון רב למחלות לב וריאה בקרב לוחמי אש בשל חשיפה לחומרים מרובים, בטווחי זמן שונים, ולאו 

    — סוף עמוד  7 —
    
    דווקא חריפים בלבד. הנזקים המתוארים הינם גם מסוג COPD וגם מסוג של נזקים פרנכימתיים. זאת במענה לסעיף 4 בשאלות ההבהרה.

לסיכום, בעיון חוזר בתיקו של התובע, ניתן לזהות כי החלו תסמינים נשימתיים ואף סימנים ברורים בבדיקתו הגופנית עוד בעודו עובד פעיל, קרי התפתחות מחלת ריאות עוד בהיותו עובד. לפיכך, אינני סבור כי היה פער של שנים מרובות בין העסקתו של התובע לבין מחלת הריאות, אלא פער בהגדרת המחלה ובאבחונה. איחור באבחון COPD ומחלות ריאה הינו שכיח ומוכר בקליניקה היומיומית של כל רופא ריאות. העישון אכן הינו גורם סיכון ל COPD אך הנזקים הנשימתיים המתוארים היטב בספרות ואוזכרו מעלה, הינם קושרים קשר סיבתי בין מחלות ריאה לעבודת הכבאות. מנגנון הנזק הינו מנגנון הגורם לנזק מצטבר אשר מחמיר עם החשיפות ועם הזמן. לפיכך אין שינוי בקביעתי הקודמת ואני מודה לבית המשפט על ההזדמנות לפרט את טיעוני אלו."

9. ביום 26.11.20 הגיש הנתבע עמדתו ביחס לתשובות המומחה לשאלות ההבהרה וביקש להעביר שאלת הבהרה נוספת. התובע התנגד לבקשה ובהחלטה מיום 18.12.20 בקשת הנתבע נדחתה והצדדים נתבקשו להגיש סיכומיהם.

ואולם, בבוא בית הדין להשלים מלאכתו בפסק דין הסתבר כי המומחה לא ענה על שאלת הבהרה שהועברה אליו וזו לא אוזכרה בבקשת הנתבע הנ"ל. משכך, ומשנתבקש בית הדין ע"י הנתבע להורות על מינוי מומחה אחר, בהחלטה מיום 6.3.21 הורה בית הדין על מינוי מומחה נוסף.

10. ביום 6.3.21 מונה ד"ר ורסנו שבתאי כמומחה רפואי מטעם בית הדין (להלן –המומחה הנוסף) והוא נתבקש להשיב לשאלות שפורטו בסעיף 5 לעיל. החלטה זו בוטלה נוכח בקשת התובע למנות מומחה אחר שאינו ד"ר ורסנו, הנתבע התנגד לבקשה.

לאחר שבית הדין שקל את טענות התובע לא נמצאו טעמים המצדיקים שינוי החלטה זו, ובהחלטה מיום 1.5.2021 הורה בית הדין לד"ר ורסנו להגיש חוות דעתו.

11. ביום 7.6.21 התקבלה חוות דעת המומחה הנוסף (להלן –חוות דעת המומחה הנוסף הראשונה) במסגרתה נקבע כך:

"א.       האם ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי בו לקה או החמרתו?

התובע לקה בריאותיו במחלת ריאות חסימתית שהוגדרה על ידי רופאי מרפאת ריאות בבי"ח שיבא כ COPD. תפקודי הריאות בשנים 2015, 2016 הדגימו ערכי

— סוף עמוד  8 —

FEV1 בטווח של 55-69% (תפקוד אחרון ב 6.2016 = 69%) עם יחס FEV1/FVC שצוטט פעם אחת והיה 0.55. כושר הדיפוזיה הריאתית DLco  צוטט פעם אחת והיה 48% מהצפוי (ב-2.2015), דבר המצביע על כך כי מעבר להפרעה חסימתית הייתה גם הפרעה בכושר הדיפוזיה של הריאה עם סבירות גבוהה לפתולוגיה של אמפיזמה (נפחת) בריאותיו. בתיקו הרפואי נרשם במרפ' ריאות בשיבא (ב8.6.16 אז היה בן 77) כי עישן סה"כ 140 חפיסות שנה, עד לפני 20 שנה. בסבירות גבוהה מאד מחלת הריאות של התובע נגרמה על רקע עישון כבד והעובדה שהפסיק לעשן במשך שנים רבות לא מפחיתה מאמירה זו, מכוון שידוע כי תפקוד הריאות במעשנים עם COPD ממשיך לרדת בקצב פתולוגי במשך ייתרת החיים גם לאחר הפסקת עישון. התובע עבד במשך כ 39 שנים ככבאי ועל פי העובדות המוסכמות השתתף באירועים של כיבוי שרפות מסוגים שונים ונחשף לעשן וחומרי בערה. לפיכך, לא ניתן, עקרונית, לשלול קשר סיבתי של מעל 50% בין חשיפתו התעסוקתית למרכיב החסימתי של מחלת הריאות בה לקה.

ב.         ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב…. להשיב לשאלה בדבר אופן קרות הליקוי ….. דרך של פגיעות זעירות ….?

נזקי עשן שרפות, עשן המכיל חלקיקים, וחומרי תבערה כימיקליים הינם פתוגניים במנגנון איריטנטי של מיקרוטראומה/פגיעות זעירות מצטברות.

ג.          ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב ….. האם לתנאי העבודה השפעה משמעותית על הליקוי? (בשיעור של 20% ומעלה).

            התשובה שלילית. בהינתן כי עישן 140 חפיסות שנה, בטווח שנים קטן יחסית, כמות עצומה מאין כמוה, סביר כי העישון השפיע יותר מ 80% על הופעת מחלת ריאותיו. לא סביר כי כבאי ישאף לריאותיו כמויות משמעותיות של עשן בעת שריפה כזו או אחרת שייגרמו לנזק שהשפעתו לפחות 20% בהינתן כמות עישון הסיגריות, אלא אם קרתה תאונה/תאונות של חשיפה בלתי נמנעת לעשן טוקסי לריאות, ועל פי סיכום העובדות לא הוזכרו תאונות כאלו. גם המרכיב הסביר של אמפיזמה בריאותיו (כושר דיפוזיה ירוד במידה בינונית-קשה באדם עם היסטוריית עישון סיגריות קיצונית) תומך באטיולוגיה של עישון לעומת עשן שריפה. ברקע הרפואי של המנוח ישנן עוד מחלות שעישון סיגריות כבד הינו בין גורמי הסיכון היותר משמעותיים להתהוותן (בניגוד לחשיפה לעשן שרפות) והן מחלת כלי דם פריפריים של עורק התרדמה ועורקי הבלה הכליליים (בשניהם נדרש לטיפול פולשני) וגם צליעה לסירוגין בשל מחלת כלי דם פריפריים קשה בגפיים, שהוכחה הדמייתית.

ד.         האם לאור החומר הרפואי והחלטת העובדות התקיימו התנאים להכיר במחלתה כמחלת מקצוע …. ואם כן לאיזו מחלת מקצוע מתאים מצבה?

            לא."

— סוף עמוד  9 —

12.       בהחלטה מיום 19.8.21, ובהתאם להסכמת הצדדים, הורה בית הדין על הפניית שאלות הבהרה למומחה הרפואי שהתבקש להשיב על השאלות הבאות:

1.         בהנחה שאנו מקבלים מסקנתך שהעישון השפיע ביותר מ-80% על הופעת מחלת הריאות האם נכון שאין משמעות הדבר שהשפעת העבודה על הופעת המחלה או על חומרת הפגיעה היא 0?
2. בהינתן אדם מעשן בכבדות האם חשיפה נוספת לעשן כמו תוצרי שריפה מגבירה את הסיכון למחלת ריאות?
3. בחוות דעתך קבעת שיש קש"ס בין תנאי עבודתו של המנוח ככבאי לבין מחלתו, יחד עם זאת קבעת כי העישון הוא בעל ההשפעה דומיננטית. נכון יהיה לומר שקביעה זו היא קביעה מבוססת על הערכה שלך כמומחה ועל דעתך?
4. האם נכון שהמנוח נחשף בעבודתו לחומרים ולעשן שבאופן וטניאלי מוכרים כגורמי סיכון מחלתCOPD?
5. מדוע לא ביססת חוות דעתך על מחקרים העוסקים בחשיפתו של המנוח ובמחקרים העוסקים בעבודה של לוחמי אש?
6. מצ"ב מחקרים- האם נכון שהמחקרים הללו תומכים בקביעתך כי לא ניתן לשלול קש"ס והשפעה מסויימת – האם קיבלת את המחקרים לפני חוות דעתך הראשונה?
7. האם נכון שעל פי המחקרים דווקא למשך הזמן של העישון יש חשיבות יותר גבוהה מאשר עישון רב בטווח קצר?
8. האם נכון שעל פי החומר הרפואי (ראה מסמך מיום 20.10.14) ישנה עדות לשינויים פרנכימתיים פריברונכיאליים המתאימה לנזקי חשיפה נשימתית מרובה?
9. האם נכון שבבדיקת ה-CT חזה מיום 11.8.16 יש שילוב של מחלה אפיזמטתותית יחד עם ברונכיאקטזות – מעבר ל- COPD? האם נכון שגם אמפיזמה וגם ברונכיאקטזיס יכולות להיות קשורות לחשיפתו התעסוקתית של המנוח? לחשיפתו התעסוקתית של המנוח? (בעניין זה הנך מופנה Murray & Nadel's Textbook of Respiratory (Medicine Chapter: Bronchiectasis Table 48-1 page 854
10. ביום 19.9.21 התקבלה תשובת המומחה הנוסף לשאלות ההבהרה (להלן –חוות דעת המומחה הנוסף השניה):

"1.       בהנחה שאנו מקבלים מסקנתך שהעישון השפיע ביותר מ 80% על הופעת המחלה בריאות האם נכון שאין משמעות הדבר שהשפעת העבודה על הופעת המחלה או על חומרת הפגיעה הוא 0?

            כפי שציינתי בחו"ד- השפעת העבודה לדעתי פחותה מ 20%.

2. בהינתן אדם מעשן בכבדות האם חשיפה נוספת לעשן כמו תוצרי שריפה מגבירה את הסיכון למחלת ריאות?

— סוף עמוד  10 —

עקרונית, חשיפה ממושכת/כרונית לשאיפת עשן/חלקיקים/גזים בכלל, וסביר כי כאלו הנמצאים בתוצרי שריפה, יש לה פוטנציאל לנזק ריאתי, תלוי בנסיבות, ובמאפייני החשיפות וברגישות אישית.

3. בחוות דעתך קבעת שיש קש"ס בין תנאי עבודתו של המנוח ככבאי לבין מחלתו, יחד עם זאת קבעת כי העישון הוא בעל השפעה דומיננטית. נכון יהיה לומר שקביעה זו היא קביעה מבוססת על הערכה שלך כמומחה ועל דעתך?

            בחו"ד ציינתי: 'לא ניתן, עקרונית, לשלול קשר סיבתי של מעל 50% בין חשיפתו התעסוקתית למרכיב החסימתי של מחלת הריאות בה לקה'. בנוסף, קביעתי כי השפעת העישון המאוד כבד (140 חפיסות שנה) על מחלת ריאותיו היא דומיננטית, התבססה גם על הממצא של הפרעה משמעותית בכושר הדיפוזיה של הריאה (48% מהצפוי) כביטוי לאמפיזמה ריאתית. הפרעה כזו בכושר הדיפוזיה הינה ייחודית לעישון/עשן סיגריות על מרכיביהן, ולא לעשן שריפות. גם מחלות נוספות בהן לקה התובע, בנוסף למחלת ריאותיו, הן אופייניות למעשנים כבדים, ולא לחשיפה תעסוקתית לעשן שריפות, כפי שהזכרתי בחו"ד.

4. האם נכון שהמנוח נחשף בעבודתו לעשן שבאופן פוטנציאלי מוכרים כגורמי סיכון למחלת הCOPD?

            עקרונית COPD עלול להיגרם מחשיפה ושאיפה כרונית של חלקיקים/איריטנטיים/גזים/אדים של כימיקלים וחומרים אורגניים ואנאורגניים שונים. הפוטנציאל לפתח COPD כתוצאה מחשיפה כזו תלוי בגורמים גנטיים, עוצמת החשיפה, אמצעי הגנה והמרכיבים הספציפיים הנשאפים. המידע בספרות הרפואית על כבאים העוסקים במשך שנות עבודתם בכיבוי שריפות (בנבדל מהחשיפה החריפה והחריגה במרכז הסחר העולמי 2001), ושאינם מעשנים, הוא דל ובכל מקרה אינו כבד משקל. גם התביעה, בשאלות ההבהרה – לא צרפה מאמרים כאלו, כנראה מאותה סיבה. לעומת זאת לגבי עישון סיגריות, התיעוד הוא אינסופי ומבוסס.

5. מדוע לא ביססת חוות דעתך על מחקרים העוסקים בחשיפתו של המנוח ובמחקרים העוסקים בעבודה של לוחמי אש?

            ראה תשובה לשאלה 4

6. מצ"ב מחקרים- האם נכון שהמחקרים הללו תומכים בקביעתך כי לא ניתן לשלול קש"ס והשפעה מסוימת – האם קיבלת את המחקרים לפני חוות דעתך הראשונה?

            אם הייתי מקבל את המחקרים המצורפים כעת (שעיינתי בהם) הייתי מתייחס אליהן כבר בחו"ד הראשונה. קביעתי כי עקרונית לא ניתן לשלול קשר סיבתי, לא הייתה תלויה במאמרים אלו.

7. האם נכון שעל פי המחקרים דווקא למשך הזמן של העישון יש חשיבות יותר גבוהה בעישון רב בטווח קצר?

            מקובל ברפואה העוסקת בנזקי עישון סיגריות כי נזקי עישון נמצאים בקורלציה לכמות המצטברת של העישון, ולכן היא נמדדת כמקובל ב"חפיסות שנה", משמע: עישון של 2 חפיסות ליום במשך 20 שנה – 40 "חפיסות שנה", וכך גם

— סוף עמוד  11 —

עישון של חפיסה אחת ליום במשך 40 שנה = 40 "שנות חפיסה". לגיל התחלת העישון, ככל שצעיר יותר, גם נודעת חשיבות על פוטנציאל הנזק מעשן סיגריות.

8. האם נכון שעל פי החומר הרפואי (ראה מסמך מיום (20.10.14) ישנה עדות לשינויים פרנכימתיים פריברונכיאליים המתאימה לנזקי חשיפה נשימתית מרובה?

            שינויים פרנכימטיים פריברונכיאליים אינם ספציפיים למחלה אחת, ועלולים להוות ביטוח למחלת הסמפונות מכל סיבה שהיא, כולל זיהומים נלווים. השכיח ביותר הוא COPD מכל סיבה וזיהומים הנלווים אליו (ראו גם תשובה 9).

9. האם נכון שבדיקתCT חזה מיום 11.8.16 יש שילוב של מחלה אמפיזמטית יחד עם ברוטנכיאקטזיות- מעבר ל COPD? האם נכון שגם אמפיזמה וגם ברונכיאקטזיס יכולות להיות קשורות לחשיפתו התעסוקתית של המנוח? (מופנה Murray&Nadel,chapter 48-1 page 854 on Bronchiectasistab).

            "ברונכיאקטזיות" הם סמפונות מורחבים פתולוגית והאטיולוגיה שלהם היא זיהומים חוזרים (ולא חשיפה לעשן שריפות), כגון דלקות ריאה חוזרות (גם בעבר), ו/או החרפות של COPD במעשני סיגריות, שהן לרוב החרפות על רקע זיהומי. כל אלו אירעו גם אצל המנוח, ראו אזכורים בתיקו הרפואי על החרפות זיהומיות של מחלת ריאותיו ועל אירועי דלקת ריאות בגיל 3, בשנת 1991 ובשנת 2016. אמפיזמה ריאתית (נפחת) היא סימן ההיכר של נזקי עישון סיגריות ונגרמת מהמרכיבים הייחודיים של עשן הסיגריות, ולא מאפיינת נזקי חשיפה בכיבוי שריפות."

14. בהחלטה מיום 25.9.21 הורה בית הדין לצדדים להגיש סיכומיהם.

15. נוכח טענות הצדדים בסיכומיהם ולאור חוות דעת סותרות מצא בית הדין לנכון לפנות למומחה, ד"ר פלד, על מנת שישיב לשאלות הבהרה נוספות ולצדדים ניתנה הרשות להביע עמדתם לעניין זה. בהחלטה מיום 7.5.22, לאחר שבית הדין שקל את התנגדות הנתבע ומשהתובעת לא הגיבה, הופנו למומחה שאלות ההבהרה הבאות:

א.         לאור קביעתך כי מחלתו של התובע נגרמה עקב החשיפה התעסוקתית של התובע כמתואר בכתב המינוי במהלך עבודתו, האם תסכים כי היה ניתן לצפות לתיעוד סימנים כרוניים או ליקויים נשימתיים כרוניים ו/או בדרגת חומרה הולכת ומתפתחת תוך כדי ובמהלך החשיפה התעסוקתית? כיצד זה מתקיים במקרה של התובע? האם תועדו אירועים חריגים בעבודתו של התובע בתחום הנשימתי?

ב.         האם לתנאי העבודה היתה השפעה משמעותית על מחלת התובע (השפעה משמעותית היא בשיעור של 20% ומעלה)?

ג.          האם לאור התשובות הנ"ל יש שינוי בחוות דעתך?

ד.         התובע נפטר. משכך נא התייחס גם לשאלות שלהלן:

(1)  

— סוף עמוד  12 —

מה הסיבה הסבירה ביותר לפטירת המנוח על פי החומר הרפואי שבפניך?

(2)   האם מחלת התובע (המנוח) שמצאת בחוות דעתך, היא שגרמה לפטירתו?

שימת לב המומחה מופנית לכך כי: ראשית, גרימה – אין משמעה בהכרח גרימה בלעדית, אלא די בכך שהפגיעה בעבודה בצירוף גורמים נוספים הביאה למות המנוח;

שנית, מבחינת מידת הגרימה הנחוצה לקביעת קשר סיבתי בין הפגיעה בעבודה לפטירה, יש צורך בהשפעה משמעותית של הפגיעה בעבודה על מות המנוח.

16. ביום 1.8.22 התקבלה תשובת המומחה לשאלות ההבהרה הנוספות (להלן –חוות דעת המומחה השלישית):

"1.       סעיף 2.א – נוגע בהפרה תסמינים נשימתיים גוברים לאורך החשיפה. נקודה זו נענתה כבר במענה ההבהרות הקודם מתאריך 9/10/2020 בעמוד 2 סעיף 3 לחוות דעתי. להלן התשובה והחידודים הלקוחים כהווייתם מתשובתי הקודמת

3. בבחינה חוזרת ומדוקדקת של תיקו הרפואי, אדגיש בפני בית המשפט את הנקודות הבאות:
4. a.             בשנת 1998 וגם בשנת 2000 בדיקת הריאות היתה תקינה.
5. b.             במהלך שנות עבודתו האחרונות החלו תסמינים נשימתיים קליניים אשר עלו בבדיקה גופנית המתועדת ואשר מצביעים על מחלה נשימתית אשר לא היתה קודם לכן. לדוגמא, 1/6/2000 צפצופים נשימתיים, ב 22/7/2003 תוארה נשימה גסה עם צפצופים מעל הריאות. כלומר, לאורך שנות עבודתו הופיעו תסמינים נשימתיים בבדיקה גופנית המעידים על התפתחות של מחלת נשימה חסימתית עוד בשנות עבודתו בעוד ריאותיו היו נקיות בתחילת עבודתו.
6. c.             בתאריך 20/10/2014 ישנה עדות לשינויים פרנכימתיים פריברונכיאליים. אלו הינם עדות למחלה פרנכימתית כרונית ומתאימה לנזקי חשיפה נשימתית מרובה, כפי שהתרחש במקרה זה. בדיקת סיטי חזה מתאריך 11/8/2016 מתארת שילוב של מחלה אמפיזמטתותית יחד עם ברונכיאקטזיות, קרי אלמנט פרנכימתי ברור (ולא רקCOPDכפי שצויין בשאלות ההבהרה). העובדה שמחלתו הוגדרה כ COPD באופן רשמי רק ב 2015 אינה מהווה לכשעצמה את מועד התפתחות המחלה, שכן COPD הינה מחלה המצוייה בתת אבחון קשה בספרות [1].
7. d.             בסיטי חזה מתאריך 16/8/2016 ניתן להתרשם שוב משינויים פרנכימתיים עם שינויים כרונים במבנה רקמת הריאה, מעבר למחלת הנשימה באמפיזמטותיתCOPD.
8. סעיף 2ב – אכן להערכתי כי לתנאי העבודה והחשיפה היתה תרומה של מעל 20% על מחלת המנוח.
9. ואין שינוי בקביעתי כי קיים קשר סיבתי בין מחלת הריאות של המנוח לבין חשיפתו התעסוקתית.
10. אני מצער על פטירתו של המנוח. המנוח סבל מתחלואה רב מערכתיתובכללה מחלות ריאה, ברונכיאקטזיות, סכרת, מחלת לב, ומחלת כלי דם פריפרית קשה, כמפורט בפתח חוות דעתי. בתיעוד הרפואי שהוצג לפני המסמך האחרון הינו מתאריך 21/02/2016, דר' לוין ליליה – רופאת משפחה, אשר חידשה מרשמים והמליצה על טיפול באליקוויס במקום קומדין בשל העדר שיתוף פעולה לבדיקות 

    — סוף עמוד  13 —
    
    דילול הדם. באותו התיעוד מצויין כי המנוח הפך לאפטי, אך אין לכך מעקב בשנים שלאחר מכן. לפיכך, ובהעדר מסמכים עדכניים, אינני יכול להעריך את גורם המוות הישיר, שכן כלל תחלואתו ובפרט מחלת כלי הדם הנרחבת, מחלת הלב, הסכרת וגם מחלת הריאות הכרונית, הינם כולם מהווים גורמים משמעותיים למוות. עם זאת, אציין כי מחלת ריאות כרונית ובכללהCOPD וברנוכיאקטזיות, הינן גורם סיכון לזיהומים נשימתיים ולאי ספיקה נשימתית, אך בהעדר מסמכי המעקב ומסמכים הסמוכים למועד פטירתו, אינני יכול להתייחס לנושא בצורה נינוחה הן רפואית ובוודאי אתית. ככל שהקביעה בעניין זה תהיה חשובה לבית המשפט, אודה לקבלת מסמכי המעקב הרפואיים לאחר 12/2018 ואת מסמכי הפטירה. עם זאת אסייג ואומר, כי גם אם אלו יוצגו, ספק אם יהיה ניתן לבודד תרומה של גורם בודד לפטירה לנוכח תחלואות מרובות.

לסיכום, אין שינוי בקביעתי הקודמת כי קיים קשר סיבתי בין חשיפתו התעסוקתית של המנוח לבין מחלת הריאות ממנה סבל."

17. המומחה לא התייחס בחוות דעתו לקשר הסיבתי לפטירה מן הטעם שלא עמדו לפניו מסמכים רפואיים הקשורים לפטירת המנוח. נוכח זאת ולנוכח בקשת התובעת, בהחלטה מיום 5.11.22 הועבר למומחה חומר רפואי נוסף והוא נתבקש להשיב לשאלות ההבהרה הבאות:

א.         התובע נפטר. משכך נא התייחס גם לשאלות שלהלן:

1. מה הסיבה הסבירה ביותר לפטירת המנוח על פי החומר הרפואי שבפניך?
2. האם מחלת התובע (המנוח) שמצאת בחוות דעתך, היא שגרמה לפטירתו?

שימת לב המומחה מופנית לכך כי: ראשית, גרימה – אין משמעה בהכרח גרימה בלעדית, אלא די בכך שהפגיעה בעבודה בצירוף גורמים נוספים הביאה למות המנוח;

שנית, מבחינת מידת הגרימה הנחוצה לקביעת קשר סיבתי בין הפגיעה בעבודה לפטירה, יש צורך בהשפעה משמעותית של הפגיעה בעבודה על מות המנוח.

ב.         האם במכלול הסיבות שהביאו לפטירתו של המנוח ניתן לקבוע כי מחלת הריאות שתוארה בחוות דעתך היתה גורם בעל משקל משמעותי (20%) שגרם לפטירתו או שלחלופין מדובר בגורים "שולי" או "זניח". יוער כי יכולות להיות מספר מחלות להן השפעה משמעותית על מותו של המנוח.

18. ביום 4.1.23 התקבלה תשובת המומחה לשאלות ההבהרה הנוספות (להלן –חוות דעת המומחה הרביעית):

"1.       במכתב הסיכום מביח' שיבא מצוין כי אושפז בשל קוצר נשימה והחמרת מצבו הנשימתי. במהלך האשפוז מצבו החמיר בכשל רב מערכתי ונפטר. לפיכך, ניתן

— סוף עמוד  14 —

לקבוע כי הגורם הישיר אשר הוביל בפועל להחמרה הינו מצבו הריאתי אשר החמיר וגרם להידרדרות כללית.

2. מחלת התובע הנשימתית בהחלט הייתה הגורם אשר הוביל לפטירתו במועד זה. מחלת הריאות אשר קשורה בקשר סיבתי לחשיפתו התעסוקתית החמירה ובשל החמרה זו, יחד עם גורמי התחלואה האחרים, גופו כשר ונפטר. הדבר גם מתועד במכתב הסיכום הרפואי."
3. לאחר קבלת תשובת המומחה לשאלות ההבהרה בפעם השלישית ביקש הנתבע להעביר שאלות הבהרה נוספות למומחה ובקשה זו נדחתה מן הטעם שהשאלות המבוקשות קיבלו מענה מפורש על ידי המומחה ואין בהן כדי להבהיר את חוות דעת המומחה.
4. התובעת הגישה סיכומיה ביום 2.4.23 והנתבע הגיש סיכומיו ביום 25.4.23.

תמצית טענות הצדדים

21. לטענת התובעת, על בית הדין להכיר במנוח כנפגע עבודה בהתבסס על חוות דעת המומחה העומדת בתנאים הקבועים בפסיקה. המומחה השיב לכלל שאלות ההבהרה שהופנו אליו באופן יסודי, מקצועי ובהתאם לספרות המקצועית וקבע כי מתקיים קשר סיבתי בין עבודת המנוח למחלת הריאות בה לקה. עוד קבע המומחה כי קיים קשר סיבתי בין פטירת המנוח למחלתו זו. זאת, לאחר שסקר את כלל התיעוד הרפואי שהומצא לו באופן מפורט ולא התעלם ממחלות הרקע הרבות של המנוח.

            עוד טוענת התובעת כי  אין להסתמך על חוות דעתו של המומחה הנוסף אשר שללה את הקשר הסיבתי בין מחלת המנוח לחשיפה התעסוקתית ולמעשה מדובר בחוות דעת רצופת פגמים. כך למשל, המומחה הנוסף התחמק מלתת תשובות מלאות וברורות לשאלות ההבהרה שהופנו אליו. המומחה הנוסף ביסס חוות דעתו על סמך תחושותיו בלבד ואין הוא מסתמך על הספרות המקצועית כמו גם על כלל התיעוד הרפואי שהומצא לו. המומחה הנוסף לא התייחס למסמכים רפואיים מתקופת עבודתו של המנוח אלא רק לאלה המאוחרים לה. המומחה הנוסף התחמק ממתן מענה לשאלות ההבהרה שנשאל.

— סוף עמוד  15 —

כמו כן, עת עומדות בפני בית הדין שתי חוות דעת סותרות יעדיף בית הדין את חוות הדעת המיטיבה עם המבוטח ולפיכך, יש לקבל את חוות דעתו של פרופ' פלד ולהכיר במנוח כנפגע עבודה ובתובעת כתלויה.

22. לטענת הנתבע, בחוות דעת המומחה נפלו פגמים רבים ולפיכך הורה בית הדין על מינוי מומחה אחר. חרף זאת, בית הדין סבר כי יש להעביר למומחה סבב שאלות הבהרה נוסף. בחוות דעתו המשלימה לא השיב המומחה בצורה עניינית לכלל השאלות ולשאלות מסוימות כלל לא התייחס. המומחה ננעל בדעתו ומה גם שקביעתו מאולצת ואינה חד משמעית. אין בחוות דעת המומחה התייחסות להשפעת גורמים אחרים או מחלות אחרות על מחלת הריאות בה לקה המנוח ואלה לא נבחנו בהתאם להלכת סיטרוק. על המומחה היה לכמת את רמת ההשפעה של כל אחת מהמחלות שציין בחוות דעתו והוא לא עשה כן.

            לעומת זאת, המומחה הנוסף קבע באופן חד משמעי כי לא מתקיים קשר סיבתי בין החשיפה התעסוקתית של המנוח למחלת הריאות בה לקה. כמו כן, המומחה הנוסף הסתמך על העובדות כפי שנקבעו ע"י בית הדין ועל תיקו הרפואי של המנוח. לפיכך, יש לאמץ חוות דעת זו ולהורות על דחיית התביעה.

דיון והכרעה

המסגרת הנורמטיבית

23. הלכה היא כי בתחום הרפואי חוות דעת המומחה הנה בבחינת"האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי" ובית הדין יסטה ממנה רק בהתקיים הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן (דיון לו/0-8 (ארצי) סימון דוידוביץ – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז 374 (1976) [פורסם בנבו] ; עב"ל 1035/04 דינה ביקל – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (06.06.05); עב"ל (ארצי) 797/06 וליד סוויטי – המוסד לביטוח לאומי[פורסם בנבו]  (9.7.08)).

בהקשר זה נפסק בעב"ל (ארצי) 64257-12-14 יניב יהוד – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (8.8.16), כך:

"הכלל הוא כי "בתי הדין נוהגים ליתן משקל רב לחוות דעת המוגשות על ידי מומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין, שכן אובייקטיביות המומחה מטעם בית הדין רבה יותר. חוות דעתו הרפואית של המומחה היא בבחינת ראיה ויש להתייחס אליה ככזאת. מטבע הדברים, מייחס בית הדין לחוות הדעת משקל מיוחד, הגם שאין הוא כבול בה. ברור, כי בשאלות רפואיות, יסמוך בית הדין את ידיו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן, לעשות כן" (ראו: עב"ל 388/05 אליעזר וידר – המוסד

— סוף עמוד  16 —

לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] מיום 28.2.2006; עב"ל 310/07 בשארה באסם – המוסד לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] מיום 4.2.2008). עוד נקבע כי "לדידו של בית הדין, המומחה הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין בסיס לפסילתה" (עב"ל 1035/04 דינה ביקל נ' המוסד לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] ניתן ביום 6.6.2005)".

24. הלכה ידועה היא כי במקרים בהם מונה מומחה רפואי נוסף ועומדות בפני בית הדין שתי חוות דעת סותרות ביחס לשאלת הקשר הסיבתי, יכריע בית הדין על בסיס עקרונות החקיקה מתחום הביטחון הסוציאלי ובמקרה של ספק, הדבר יפעל לטובת המבוטח. יפים לעניין זה הדברים שנקבעו בעב"ל (ארצי) 39612-11-12המוסד לביטוח לאומי- סמיון מלניק\ [פורסם בנבו], 11.11.2013:

"ככלל, כאשר קיימת מחלוקת בין מומחים רפואיים, שהתמנו על ידי בית הדין כדי לחוות את דעתם, בשאלת הקשר הסיבתי, יכריע בית הדין על פי עקרונות פירוש חקיקה מתחום הביטחון הסוציאלי, לפיהם ספק פועל לטובת המבוטח. ברם, במקרה שחוות דעת של מומחה רפואי שמונה על ידי בית הדין, אינה מבוססת דיה והססנית, ודאי שאין לתת לה עדיפות על פני חוות דעת של מומחה אחר נוסף שהיא מבוססת והחלטית".

מן הכלל אל הפרט

25. לאחר שבחנו את כלל החומר שבתיק לרבות חוות הדעת העומדות ושקלנו את טענות הצדדים הגענו לכלל מסקנה כי יש לקבל התביעה.
26. נבהיר בשלב זה כי בתיק זה מונו שני מומחים מטעם בית הדין, כאשר מינויו של המומחה השני נעשה כמומחה נוסף ולא אחר.(ר' החלטות מיום 6.3.21, 1.5.21 ומיום 27.3.22). בחינת חוות הדעת מביאה למסקנה כי יש להעדיף את חוות דעתו של המומחה הראשון שמונה – דר' פלד. להלן ננמק.
27. ראשית נציין כי אין כל מחלוקת בין שני המומחים לעניין קיומו של קשר סיבתי בין עבודתו של המנוח, כפי שפורטה בהחלטת בית הדין מיום 26.12.19 ובין מחלת המנוח – COPD.

במילותיו של המומחה הראשון:

"לסיכום, אני סבור בסבירות מעל 50% כי מחלתו הריאתית של התובע קשורה בקשר סיבתי לחשיפתו התעסוקתית על דרך של פגיעות זעירות שכל אחת מהן

— סוף עמוד  17 —

הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה לליקוי הנשימתי ממנו סובל."

            ובמילותיו של המומחה הנוסף:

"… לפיכך, לא ניתן, עקרונית, לשלול קשר סיבתי של מעל 50% בין חשיפתו התעסוקתית למרכיב החסימתי של מחלת הריאות בה לקה."

ובהמשך, השיב גם לשאלות הבאות, אליהן נדרש רק לאור מסקנה חיובית באשר לשאלת הקשר הסיבתי:

" ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב…. להשיב לשאלה בדבר אופן קרות הליקוי ….. דרך של פגיעות זעירות ….?

נזקי עשן שרפות, עשן המכיל חלקיקים, וחומרי תבערה כימיקליים הינם פתוגניים במנגנון איריטנטי של מיקרוטראומה/פגיעות זעירות מצטברות".

28. המחלוקת בין המומחים התגלעה רק בנוגע למידת ההשפעה של החשיפה התעסוקתית.

            המומחה, פרופ' פלד, סבר כי "הפגיעה התפקודית המשנית לנזק הנשימתי היא משמעותית ואחראית להערכתי על מעל 20% מסך תלונותיו הרפואיות." . על פי קביעה זו יש להכיר במחלה כפגיעה בעבודה על פי תורת המיקרוטראומה.

לעומתו קבע דר' ורסנו כי השפעת העבודה על התפתחות המחלה אינה מגיעה ל-20%.

נימוקי המומחים נגעו הן למשקל החשיפה בעבודה לעומת גורמי סיכון אחרים ובעיקר העישון, והן מתן משקל שונה לאופי העבודה כפי שנקבעה בעובדות בית הדין.

29. קביעת המומחים את מאזן ההשפעות של החשיפה התעסוקתית על מצבו הרפואי של המנוח הינה מלאכת הערכה מקצועית הנסמכת על שקלול כלל העובדות וגורמי הסיכון, כאשר לא עומדת לרשותם נוסחה מתמטית ולפיכך אין מדובר במדע מדויק. ישנה גם אפשרות שההבדל בין המומחים אינו גדול, כך שלהערכת פרופ' פלד השפעת גורמי התעסוקה הינם מעט מעל 20% בעוד שדר' ורסנו סבור שמדובר בהשפעה שאינה מגיעה לכדי 20% אך לאו דווקא רחוקה ממנה.

— סוף עמוד  18 —

נוכח זאת, ולנוכח היות חוות דעת המומחה, פרופ' פלד, מנומקת, שלמה, אחידה ומבוססת על ספרות רפואית העוסקת, בין היתר, במחלות ריאה בקרב לוחמי אש, ומשהיא אינה מתחמקת מלתת ביטוי ונימוק לקשיים שהציף הנתבע בייחס לנסיבות התיק בעניינו של המנוח, היא המקובלת ועדיפה. ננמק.

30. פרופ' פלד לקח בחשבון לצורך הערכת מאזן ההשפעות את עובדת היות המנוח מעשן כבד בעברו.

כאשר נשאל לעניין השיב כך:

"2. לנושא סעיף 2, היות התובע מעשן אכן יכולה להיות גורם נוסף המוביל למחלת ריאות כרונית COPD. נזקי החשיפה הנשימתית הינה מעבר לנזקי העישון." (ההדגשה אינה במקור – ר' עמ' 2 לחוות הדעת השניה).

היינו, המומחה היה מודע לכך שהמנוח היה מעשן כבד בעברו וחרף זאת קבע כי החשיפה התעסוקתית השפיעה מעבר לעישון על התרחשות מחלת הריאות אצל הנתבע.

לעומת זאת, המומחה הנוסף, ד"ר ורסנו, סבר כי השפעת העישון על מחלת המנוח עולה על 80% ובמילותיו:

"… בהינתן כי עישן 140 חפיסות שנה, בטווח שנים קטן יחסית, כמות עצומה מאין כמוה, סביר כי העישון השפיע יותר מ 80% על הופעת מחלת ריאותיו. …"

לא הובאו לפנינו נימוקים לפיהם יש טעם להעדפת הערכתו של דר' ורסנו.

31. גורם נוסף שחושב באופן שונה הוא כאמור עצם החשיפה התעסוקתית עצמה-

המומחה, פרופ' פלד, בחוות דעתו קבע כי "מבחינה ריאתית, סובל ממחלת ריאות חסימתית כרונית וברונכיאקטזיות אשר יכולות להיות קשורות קשר סיבתי לעבודת הכבאות. הנזק הנשימתי מהחשיפה המתוארת בכתב המינוי עלולה לגרום לנזק מצטבר במנגנון של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו."

בעוד שהמומחה הנוסף, ד"ר ורסנו, בחוות דעתו קבע כי "לא סביר כי כבאי ישאף לריאותיו כמויות משמעותיות של עשן בעת שריפה כזו או אחרת…" אך התעלם מהעובדה, שהועברה אליו בהחלטת המינוי, שלמנוח לא סופקו אמצעי מיגון, וגם בשנים בהם סופקו אמצעים אלה, הוא לא הקפיד על שימוש בהם וכן, לא

— סוף עמוד  19 —

ביסס את חוות דעתו על ספרות רפואית כלשהי על אף שזו הועברה אליו במסגרת שאלות ההבהרה שהופנו אליו.

32. שנית, הנתבע טען כי בין סיום החשיפה התעסוקתית של המנוח לפרוץ המחלה קיים פער זמנים משמעותי ולפיכך, לא ברור כיצד נקבע קשר סיבתי בעניין זה. מבחינת כלל חוות הדעת שהגיש המומחה לבית הדין עולה כי ניתן הסבר מניח את הדעת ליישוב פער הזמנים. ובמילותיו של המומחה:

"1. סעיפים 1, 4, 5, 7 מתייחסים לפער הזמנים בין סיום עבודתו של התובע (2003) לבין מועד האבחון ב COPD ב 5/1/2015. אכן, זוהי הסוגיה העיקרית במקרה זה המעלה ספק על קשר סיבתי בין חשיפתו של התובע לבין מחלתו הנשימתית. בכתיבת חוות דעתי, מועד סיום עבודתו של התובע הונחה לנגד עיניי, כמו גם תחלואת הרקע המרובה ולוח הזמנים של הופעת התסמינים הנשימתיים המרובים. פער הזמנים המצוין אינו שולל קשר סיבתי, שכן עיקרו של זה הינו ההשפעה המצטברת הזעירה הגורמת לנזקים מצטברים זה על גבי זה והמחמירים את בריאותו של העובד. כפי שאפרט בהמשך.

…

3. בבחינה חוזרת ומדוקדקת של תיקו הרפואי, אדגיש בפני בית המשפט את הנקודות הבאות:
4. a.         בשנת 1998 וגם בשנת 2000 בדיקת הריאות היתה תקינה.
5. b.         במהלך שנות עבודתו האחרונות החלו תסמינים נשימתיים קליניים אשר עלו בבדיקה גופנית המתועדת ואשר מצביעים על מחלה נשימתית אשר לא היתה קודם לכן. לדוגמא, 1/6/2000 צפצופים נשימתיים, ב 22/7/2003 תוארה נשימה גסה עם צפצופים מעל הריאות. כלומר, לאורך שנות עבודתו הופיעו תסמינים נשימתיים בבדיקה גופנית המעידים על התפתחות של מחלת נשימה חסימתית עוד בשנות עבודתו בעוד ריאותיו היו נקיות בתחילת עבודתו.
6. c.         בתאריך 20/10/2014 ישנה עדות לשינויים פרנכימתיים פריברונכיאליים. אלו הינם עדות למחלה פרנכימתית כרונית ומתאימה לנזקי חשיפה נשימתית מרובה, כפי שהתרחש במקרה זה. בדיקת סיטי חזה מתאריך 11/8/2016 מתארת שילוב של מחלה אמפיזמטתותית יחד עם ברונכיאקטזיות, קרי אלמנט פרנכימתי ברור (ולא רקCOPDכפי שצויין בשאלות ההבהרה). העובדה שמחלתו הוגדרה כ COPD באופן רשמי רק ב 2015 אינה מהווה לכשעצמה את מועד התפתחות המחלה, שכן COPD הינה מחלה המצוייה בתת אבחון קשה בספרות [1].

— סוף עמוד  20 —

d.         בסיטי חזה מתאריך 16/8/2016 ניתן להתרשם שוב משינויים פרנכימתיים עם שינויים כרוניים במבנה רקמת הריאה, מעבר למחלת הנשימה באמפיזמטותית COPD.

…

לסיכום, בעיון חוזר בתיקו של התובע, ניתן לזהות כי החלו תסמינים נשימתיים ואף סימנים ברורים בבדיקתו הגופנית עוד בעודו עובד פעיל, קרי התפתחות מחלת ריאות עוד בהיותו עובד. לפיכך, אינני סבור כי היה פער של שנים מרובות בין העסקתו של התובע לבין מחלת הריאות, אלא פער בהגדרת המחלה ובאבחונה. איחור באבחון COPD ומחלות ריאה הינו שכיח ומוכר בקליניקה היומיומית של כל רופא ריאות. העישון אכן הינו גורם סיכון ל COPD אך הנזקים הנשימתיים המתוארים היטב בספרות ואוזכרו מעלה, הינם קושרים קשר סיבתי בין מחלות ריאה לעבודת הכבאות. מנגנון הנזק הינו מנגנון הגורם לנזק מצטבר אשר מחמיר עם החשיפות ועם הזמן. לפיכך אין שינוי בקביעתי הקודמת ואני מודה לבית המשפט על ההזדמנות לפרט את טיעוני אלו."

יוצא אם כן, כי המומחה, בתשובותיו לשאלות ההבהרה, יישב פער זמנים זה וסיפק מענה מניח את הדעת לעניין זה.

33. שלישית, אין מחלוקת שהמנוח לקה במחלות רקע רבות. המומחה בחוות דעתו התייחס לכלל המחלות מהן סבל המנוח וקבע כי לחשיפתו התעסוקתית תרומה משמעותית להיווצרות מחלת הריאות ממנה סבל. וכפי שכתב המומחה בעצמו:

"התובע סובל מתחלואת יתר מרובה. מעשן כבד בעברו, תחלואת רקע מורכבת בשל השמנת יתר, סכרת, יתר לחץ דם, מחלת כלי דם פריפרית קשה המתבטאת בהיצירות קרוטידית וצליעה לסירוגין, מחלת לב איסכמית עם סטנט וניתוח מעקפים, דום נשימה בשינה, אי ספיקת כליות והחמרה לאורך השנים של התפקוד הלבבית אשר התבטאה באירועים של בצקת ריאות, נוזלים פלויראלים דו צדדיים וקוצר נשימה במאמצים קלים." (ר' עמ' 3 לחוות הדעת הראשונה)

            הנתבע בסיכומיו סמך ידו על היות המנוח מעשן כבד בעברו וסבור כי העישון הוא זה שגרם למחלת הריאות ממנה סבל. ואולם ניכר כי המומחה היה ער במסגרת קביעותיו לגורם סיכון זה כמו לכלל גורמי הסיכון, והביאם בחשבון במסגרת מסקנתו.

— סוף עמוד  21 —

34.       רביעית, המומחה, פרופ' פלד, סקר בחוות דעתו ספרות רפואית הרלוונטית לעבודת הכבאות והמבססת את עמדתו ומסקנותיו. וכפי שהבהיר במילותיו:

"5. בסקירת ספרות רחבה, ניתן למצוא עליה קשה בהיארעות מחלות ריאה בקרב לוחמי אש [3]. נטיה הנאמדת במכפלה של פי 1.5 עד פי 12 מקבוצת ביקורת מאוזנת. …

6. בסקירת ספרות רחבה אודות השלכות רפואיות לטווח קצר בינוני וארוך אשר נעשתה באוסטרליה על ידי קבוצת הVA[4] עולה כי קיים סיכון רב למחלות לב וריאה בקרב לוחמי אש בשל חשיפה לחומרים מרובים, בטווחי זמן שונים, ולאו דווקא חריפים בלבד. הנזקים המתוארים הינם גם מסוג COPD וגם מסוג של נזקים פרנכימתיים. …"

            לעומת זאת, המומחה הנוסף לא ביסס חוות דעתו על ספרות רפואית ובחר להתעלם ממאמרים ומחקרים גם כאשר הופנה אליהם בשאלות ההבהרה שהופנו אליו. כמו כן, סבר המומחה הנוסף כי המחקרים אודות כבאים שאינם מעשנים הוא דל ואילו מאמרים הנוגעים למחלת ריאות אצל מעשנים הוא "אינסופי ומבוסס" אך נמנע מלאזכר ולו מחקר אחד בעניין.

35. חמישית, הנתבע טען כי על המומחה היה לכמת את מידת ההשפעה של כל מחלה ומחלה של המנוח. ואולם, כידוע, לא חלה על המומחה חובה זו שהרי, נקבע כי על המומחה לקבוע האם לעבודת המנוח השפעה משמעותית על התפתחות המחלה.

וכפי שנקבע בבר"ע 7293-06-13 סיטרוק – המוסד (פורסם בנבו) (29.8.13):

"למען הסר ספק הננו מבהירים כי לגבי הקשר הסיבתי, כאשר מדובר במיקרוטראומה, אזי חובת הוכחתו בסבירות העולה על 50% מוטלת על המבוטח.

רק לאחר שנקבע הקשר הסיבתי כאמור מתעוררת שאלת היחס בין השפעת תנאי העבודה על הליקוי אל מול גורמיו האחרים.

לגבי שאלה זו די בהשפעה משמעותית של תנאי העבודה על קרות אותו הליקוי כדי שהוא יוכר כפגיעה בעבודה על פי תורת המיקרוטראומה. השפעה משמעותית הינה, על פי הפסיקה, השפעה בשיעור 20% לפחות של תנאי העבודה על אותו הליקוי ביחס לגורמיו האחרים."

— סוף עמוד  22 —

כאמור, לנגד עיני המומחה עמדו כלל המחלות מהן סבל המנוח וחרף זאת הוא קבע כי לחשיפה התעסוקתית השפעה משמעותית על התפתחות מחלת הריאות אצל המנוח היינו, בשיעור העולה על 20%.

36. שישית, הנתבע טען כי חוות דעת המומחה אינה חד משמעית המשתמשת במילים כדוגמת "ייתכן" ומשכך, אין לקבלה. מבחינת חוות דעת המומחה וכלל תשובותיו לשאלות ההבהרה עולה כי מדובר בחוות דעת חד משמעית, נהירה ואחידה. ולפיכך, דינה של טענה זו להידחות.

            לעומת זאת, בחינת משובות המומחה הנוסף לשאלות ההבהרה מעלה כי הוא מתחמק ממתן תשובה ישירה לשאלות שנשאל וניכר כי ננעל בדעתו. משכך, ולאור הפגמים בחוות דעת המומחה הנוסף איננו מוצאים לנכון לאמצה.

37. סיכומו של דבר, לאחר ששקלנו את טענות הצדדים וכלל חוות דעת המומחים ותשובותיהם לשאלות ההבהרה הגענו לכלל מסקנה כי יש לפעול לפי בסיס עקרונות החקיקה מתחום הביטחון הסוציאלי ולאמץ את חוות דעתו של פרופ' ניר פלד המיטיבה עם המנוח.

תביעת התלויים

38. במהלך ההליך, ולאחר פטירת התובע, העלה הנתבע את הצורך לדון בשאלת היות התובעת תלויה במנוח ובשאלה האם הגורם לפטירה הוא מחלת הריאות ממנה סבל המנוח אם לאו.
39.     סעיף 131לחוק קובע כך:

"מבוטח שפגיעה בעבודה גרמה למותו, ישלם המוסד לתלויים בנפטר קצבה חודשית או מענק לפי סימן זה."

בבג"צ 1199/92 לוסקי נ' בית הדין הארצי לעבודה [פורסם בנבו] (1993) נקבע כי על התובע בתביעת תלויים לעמוד בשלושה יסודות מצטברים:

"היסוד הראשון הוא שלמבוטח אירעה "פגיעה בעבודה"; היסוד השני הוא תוצאת מותו של המבוטח; היסוד השלישי הוא שהפגיעה בעבודה "גרמה" למותו, דהיינו – קיום קשר סיבתי בין הפגיעה בעבודה למותו של המבוטח."

קיומו של קשר סיבתי תלוי בקביעת סיבת הפטירה. הפסיקה קבעה כי סיבת הפטירה לא חייבת להיקבע בוודאות אלא די בכך שתיקבע הסיבה הסבירה

— סוף עמוד  23 —

ביותר לפטירת המנוח לדעת המומחה (ראו למשל עב"ל (ארצי) 17344-12-15 מזל טוב זבולון – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (11.10.2019)).

40. נוכח זאת, התבקש המומחה להשלים את חוות דעתו בהתאם למסמכים עדכניים שהוזמנו מבית החולים בו נפטר המנוח לפיהם נקבע בחוות דעת המומחה הרביעית כך:

"מחלת התובע הנשימתית בהחלט היתה הגורם אשר הוביל לפטירתו במועד זה. מחלת הריאות אשר קשורה בקשר סיבתי לחשיפתו התעסוקתית החמירה ובשל החמרה זו, יחד עם גורמי התחלואה האחרים, גופו כשר ונפטר. הדבר גם מתועד במכתב הסיכום הרפואי."

קביעה זו של המומחה הינה ברורה וחד משמעית. הנתבע לא הצביע על נימוק סותר את קביעתו הרפואית של פרופ' פלד ולא מצאנו כי בהינתן מסד הנתונים שעמדו לפני המומחה ניתן היה להגיע למסקנה נחרצת יותר.

סוף דבר

41. התביעה מתקבלת הן לעניין הכרה במחלת הריאות של המנוח כפגיעה בעבודה והן לעניין הכרה בתובעת כתלויה.
42. נוכח תוצאת ההליך הנתבע יישא בשכ"ט בא כוח התובעת בסך של 7,000 ₪. סכום זה ישולם בתוך 30 יום מהיום וככל שלא יעשה כן, יישא הפרשי ריבית והצמדה כחוק.

למידע נוסף אודות שירותי המשרד הרלוונטיים לנושא הכתבה לחצו כאן: עו"ד לתאונות עבודה, עו"ד לנזקי גוף.

אנו במשרד מרקמן טומשין ושות' – עומדים לשירותכם תמיד.

כדי להתייעץ איתנו ללא עלות וללא התחייבות ניתן:  להשאיר הודעה באתר או לחייג ל 8332* או לפנות במייל: mail@mt-law.co.il