סיפורי הצלחה

התובע, רופא במקצועו שהיה אחראי על שיבוץ רופאים אשר התרגז עקב הצורך למצוא שיבוץ בגין רופא שנעדר, לקה באוטם שריר הלב, פנה למשרדנו על מנת שנייצגו בתביעה מול הביטוח הלאומי לצורך הכרה כפגיעה בעבודה.

לאחר עבודה מקצועית ויסודית אותה הוביל עו"ד דוד שוורצבאום, קיבל בית הדין בב"ל 58838-05-16 את תביעת התובע להכרה באוטם שריר הלב כתאונת עבודה, על יסוד חוות דעתו של המומחה שמונה מטעם ביה"ד לפיה קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג שאירע לתובע בעבודה (התרגזות) לבין העובדה שלקה באוטם שריר הלב.

05 אפריל 2020

לפני: כב' השופט אורן שגב

נציג  ציבור (מעסיקים) מר: יעקב חמצני

1. ד"ר XXXXXXX (להלן – התובע) הגיש תביעה נגד המוסד לביטוח לאומי (להלן – הנתבע) להכיר באוטם שריר הלב, כתאונות עבודה בהתאם לסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), תשנ"ה-1995 (להלן- החוק).
2. הנתבע דחה התביעה במכתבו מיום 20.7.2015 ובנימוק כי "לא הוכח קיום אירוע תאונתי שאירע תוך כדי ועקב העבודה ואשר הביא לאוטם שהתפתח בתאריך 4.01.2015".

עיקרי ההליך:

3. במסגרת קדם המשפט שהתנהל בפני כבוד השופטת אידית איצקוביץ, הסכימו הצדדים על מינוי מומחה לבחינת הקשר הסיבתי בין האירוע ביום 4.1.2015 לבין אוטם שריר הלב בו לקה התובע ובהתאם לתשתית העובדתית הבאה –
   • א. התובע יליד שנת 1953, רופא במקצועו, סגן מנהל המערך הקרדיולוגי בבית החולים אסף הרופא.
   • ב. ביום 4.1.2015 בשעה 07:15 בבוקר, הובהר לתובע כי אחד מהרופאים הבכירים במערך, ד"ר XXXX, נעדר מהעבודה.
   • ג. התובע היה אחראי על שיבוץ הרופאים במערך ומתוקף תפקידו היה עליו לדאוג לשיבוץ רופא במקום ד"ר XXXXX.
   • ד. התובע התרגז וכעס כתוצאה מהמצב.
   • ה. זאת לא הפעם הראשונה שקורה שיש צורך למצוא שיבוץ עקב רופא שנעדר.
4. בהתאם, מונה מטעם בית הדין ד"ר אליעזר קפלינסקי, מומחה לקרדיולוגיה (להלן- המומחה), אשר קבע בחוות דעתו מיום 18.4.2017 כדלקמן –

"שני תנאים לקיומו של קשר סיבתי. האחד – צמידות הזמנים בין האירוע בעבודה לבין התפתחות התקף לב והשני – היות האירוע חריג בחומרתו, במקרה זה, הנפשית. לגבי לוח הזמנים התמונה טיפוסית מאוד. מיד עם האירוע בבוקרו של יום ה- 4.1.65 (צ"ל 1.4.2015, הערה שלי – א.ש) התפתחו כאבי חזה ואובחן התקף לב. הפרשה של הרופא שלא הגיע לעבודה כשלעצמה לא בהכרח מהווה תמונה חריגה. במכוני הלב בגודל והיקף כמו זה באסף הרופא, היעדרות פתאומית של רופא אינה אירוע מאוד נדיר.

מה שצריך לקבוע הוא מה שהתרחש בעקבות כך. מתוך המסמכים, מצוין שהאירוע היה מלווה ברוגז רב. הקביעה הסופית לגבי מידת החומרה של התגובה הנפשית נתונה בידי ביתה משפט. במידה ויתקבל מתוך העדויות כי היה כאן אירוע של דחק נפשי ורוגז רב וחריג ויקבע ביתה משפט כי אכן מדובר באירוע חריג נפשי – נוכל לקבוע כי אכן קיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודה וזאת משום שהתקיימו שני התנאים

…כפי שצוין בפרק הרקע מחלת הטרשת מצטיינת ביציבות רבת שנים. ממצאי הצנתור העלו מחלה בעורק הכלילי אחר בלבד. ביודענו את היקף המחלה הכלילית כאן ניתן להעריך מהו הסיכון להתפתחות התקף גם לאל הגורם החיצוני. מסקרי רבי היקף למדנו כי הסיכון לפתח התקף אצל גבר בגילו של ד"ר זיסמן ובהיקף מחלה כמו כאן הינו בסדר גודל של כ-2% לשנה. הווה אומר שלולא האירוע החריג (באם יוגדר כך) דבר לא היה קורה בסבירות של 98%. לפיכך אין לנו אלא לקבוע כי האירוע החריג (באם יוגדר כך) בעבודה מהווה את הסיבה העיקרית והמרבית להתפתחות התקף לב ולפיכך להגדיר את התקף הלב כתאונה לכל דבר".

5. צא ולמד, כי המומחה קבע למעשה כי התשתית העובדתית עליה הסכימו הצדדים אשר הוצגה בפניו, דלה מכדי להגיע למסקנות בעניין הקשר הסיבתי. על כן, לא היה מנוס אלא לנהל דיון הוכחות ביחס לשאלה מצבו הנפשי של התובע ביום האירוע. בהתאם, התנהלו שני דיוני הוכחות, הראשון ביום 10.7.2018, במסגרתו העיד מטעם התובע פרופ' צבי ורד וכן התובע נחקר על תצהירו; דיון ההוכחות השני התקיים ביום 11.12.2018, במסגרתו נחקר העד שזומן ע"י הנתבע, ד"ר סער מנחה. הצדדים סיכמו טענותיהם בכתב.
6. בתום הדיון המליץ בית הדין לנתבע להכיר באירוע כאירוע חריג בעבודה ובכך שיש קשר בינו לבין אוטם שריר הלב שארע לו. הנתבע ביקש 30 יום לשקול את העניין. בין לבין, ניתנה לצדדים הזדמנות להגיש בקשה לשאלות הבהרה, אולם הנתבע הודיע ביום 27.10.2019 כי אין ברצונו לפעול כאמור ובמסגרת אותה הודעה, הודיע כי הוא עומד על דחיית התביעה.
7. לאור עמדת הנתבע, ניתנה החלטה על הגשת סיכומים וכל צד הגיש את סיכומיו.

טענות הצדדים בתמצית:

8. התובע טען, כי משלל העדויות שנשמעו בפני בית הדין, מתקבלת תמונה, לפיה מדובר במפורש באירוע חריג; הנתבע לא הציג כל עדות נוגדת, ואף המומחה מטעם הנתבע, ד"ר מנחה, העיד על חריגות האירוע. התובע תמך את טענותיו בפסיקת בתי הדין לעבודה והטעים, כי נפסק שעל מנת שיהיה אירוע חריג, אין צורך שייקבע כי אירוע דומה לא התרחש מעולם. לשון אחר, אירוע חריג אינו צריך לענות להגדרה של אירוע חד פעמי (עב"ל 502/09 משה סידה נ' המל"ל (פורסם במאגרים המקוונים). המבחן לקביעת אירוע חריג הוא מבחן סובייקטיבי שנבחן מנקודת מבטו של התובע (עב"ל 458/99 פלבסקי מאיר נ' המוסד לביטוח לאומי (פורסם במאגרים המקוונים).
9. הנתבע טען בסיכומיו כי התובע לא עמד בנטל ההוכחה בדבר קרות אירוע חריג בעבודה וציין בטופס התביעה כי "בטרם ישיבת בוקר לאחר התרגזות על חוסר בכונן באותו היום חשתי כאבים בחזה". התובע לא ציין כי מדובר באירוע לא שגרתי, אלא רק ציין כי התרגז לאחר היעדרותו של רופא שהיה כונן (סעיף 24 לסיכומי הנתבע).
10. הנתבע הוסיף, כי הודעתו של התובע אינה מדוייקת משום שבניגוד לנאמר בחקירתו של התובע, הסתבר כי ד"ר XXX היה המשובץ ביום 04.01.2015 ככונן היחידה ולא כאחראי על יחידת הביניים אשר בהתאם לדו"ח שובצה "כץ רויטל" בבוקר וכתורן שובץ "איאד/כץ".
11. הנתבע הצביע על אי דיוקים ביחס לפרטים שונים בין עדותו של ד"ר מנחה לבין עדותו של התובע ואף ציין כי הוא עצמו לא היה עד לאירוע בו התובע צעק ודפק על השולחן, והוסיף, כי ד"ר מנחה אף מצא לציין בהודעה שמסר לחוקר כי יצא לו לראות את התובע במצבים שבהם הוא מתרגז על הסידור אפילו יותר מאותו המקרה. עוד הוסיף, כי בניגוד להודעת התובע, הסתבר כי יש בעיות חוזרות ונשנות בתיאום ימי החופשה של ד"ר XXX.
12. הנתבע טען, כי יש לבכר את הדברים שנמסרו ע"י ד"ר מנחה לחוקר על פני הדברים שמסר בעדותו בבית הדין אותה הגדיר "משופצת", והבהיר כי עדותו נועדה לסייע לתובע אשר משמש כאחד המנהלים הישירים שלו.
13. הנתבע אף הפנה לחוזר מנכ"ל וטען, כי ד"ר XXX היה אך רופא כונן שנדרש להתייצב בבית החולים במידת הצורך, ובניגוד לעדותו של ד"ר מנחה בבית הדין, ד"ר XXX לא היה משובץ כאחראי תחום אקו ועל כן לא נוצרה סיטואציה קשה לפיתרון. עוד הוסיף, כי בהתאם לעדותו של ד"ר מנחה, היעדרויות רופאים אינן דבר חריג וכי ד"ר XXX נעדר אחת ל-3 חודשים.
14. הנתבע הוסיף, כי גם פרופ' קפלינסקי, שמונה כמומחה מטעם בית הדין, ציין כי במכוני לב בגודל והיקף כמו זה באסף הרופא, היעדרות פתאומית של רופא אינה אירוע מאוד נדיר.
15. לאור כל האמור לעיל, טען כי טענותיו וגרסאותיו של התובע אינן נתמכות בשום ראיה אובייקטיבית, ואף נסתרו.
16. בסיכומי התשובה מטעמו, טען התובע כי הנתבע נמנע מלשלוח שאלות הבהרה למומחה, על אף שניתנה לו הזדמנות לעשות כן וכי יש לקבל את חוות דעתו של המומחה, אשר מונה בהסכמה. גם בהתאם לעדותו של העד מטעם הנתבע חיווה דעתו כמומחה לקרדיולוגיה שקיים קשר סיבתי מובהק בין האירוע החריג לבין אוטם שריר הלב.
17. לאור האמור לעיל ולאור העובדה שהנתבע שב ודחה את המלצותיו החוזרות ונשנות של בית הדין להכיר באירוע, טען התובע כי יש להשית על הנתבע הוצאות ריאליות בשל בזבוז הזמן והמשאבים שנגרמו לו.

דיון הכרעה

18. הלכה פסוקה היא כי בית הדין ייחס משקל רב לחוות הדעת של המומחה רפואי מטעמו, זאת הן מן הטעם כי מדובר במומחה אובייקטיבי והן לאור מומחיותו בתחום הרפואי. אי לכך, נקודת המוצא היא כי בית הדין יסמוך ידו על חוות הדעת אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן שלא לעשות כן (עב"ל 1035/04 דינה בקל – המוסד לביטוח לאומי, מיום 6.6.2005; עב"ל (ארצי) 34988-04-11 ישראל מאמו – המוסד לביטוח לאומי, 5.2012).

ומן הכלל אל הפרט

19. במקרה זה, לאחר שעיננו בסיכומי הנתבע, לא מצאנו כל נימוק של ממש לסירובו של הנתבע לקבל את התביעה, חרף העובדה שמומחה בית המשפט קבע מפורשות כי קיים קשר בין האירוע החריג לבין העובדה שהתובע לקה באוטם שריר הלב. אנו דוחים את טענותיו של הנתבע, שכן אין בהם ממש ויש להצר על גישתו הבלתי מתפשרת לאורך כל ניהולו של ההליך, ונתייחס אליהן להלן אחת לאחת.
20. ביחס לטענה כי התובע לא ציין בטופס התביעה כי מדובר באירוע לא שגרתי, אלא רק ציין כי התרגז לאחר היעדרותו של רופא שהיה כונן, מדובר בטענת סרק, שכן עולה ממנה כי מצופה מהתובע שינסח את טופס התביעה הראשוני כפי שמשפטן מנסח כתב תביעה. די לנו בכך שהתובע ציין את העובדות המהותיות, ובמקרה זה, את העובדה שהתרגז בשל אירוע שקרה בעבודה, ואין בעובדה שהתובע לא עשה שימוש במונח השאוב מעולם המשפט כדי לאיין את תביעתו.
21. באשר לאי דיוקים שונים שהתגלו בעדויותיהם של ד"ר מנחה, שזומן ע"י הנתבע, לבין עדותו של התובע, לא מצאנו כי יש בהם ממש, ומכל מקום, בוודאי שלא ניתן על סמך הבדלי גרסאות קלים אלה, לקבוע כי לא היו דברים מעולם, ונבהיר. העובדה שד"ר מנחה לא היה עד לאירוע שבו התובע התרגז והלם על השולחן, אינה מעלה ואינה מורידה דבר. גרסתו של התובע היתה אמינה ותיאורו את המקרה שגרם לו להתפרצות, מתיישבת היטב עם הראיות האובייקטיביות בתיק, ובראש ובראשונה, העובדה שאין עליה חולק, לפיה ד"ר XXX נעדר מבלי להודיע על כך, דבר שיצר אנדרלמוסיה בכל נושא שיבוץ רופאים וכוננים באותו יום.
22. גם עדותו של ד"ר מנחה בפני החוקר, כי יצא לו לראות את התובע במצבים שבהם הוא מתרגז על הסידור אפילו יותר מאותו המקרה, אין בה ולא כלום, שהרי ד"ר מנחה העיד כי לא היה עד לאירוע מושא הליך זה, בו התובע התרגז. כיצד אפוא ניתן להסתמך על עדות זו לצורך השוואה בין "התרגזויותיו" השונות של התובע?
23. בנוסף, ביחס לעדותו של ד"ר מנחה כי קיימות בעיות חוזרות ונשנות בתיאום ימי החופשה של ד"ר XXX, אנו סבורים כי דווקא היא הנותנת שהיעדרותו באותו יום היוותה שיא מבחינת התובע שהיה אחראי על השיבוצים. כך או כך, ככל שכוונת הנתבע היתה לכך שהיעדרויותיו של ד"ר XXX הן דבר שכיח ומקובל, ולכן אין נפקות מיוחדת להיעדרותו באותו יום, אנו דוחים פרשנות זו.
24. אנו דוחים גם את טענת הנתבע, לפיה עדותו של ד"ר מנחה היתה משופצת וכי יש לבכר את עדותו בפני החוקר. התרשמנו כי עדותו של ד"ר מנחה היתה מהימנה וחרף הקושי הברור שהוא ניצב בפניו עת העיד כנגד התנהלותו של ד"ר XXX, הוא העיד ביושר ולא ניסה להתחמק ממתן תשובות שלא החמיאו להתנהלות זו.
25. אנו דוחים גם את פרשנותו של הנתבע לחוות דעתו הברורה של מומחה בית הדין, פרופ' קפלינסקי. העובדה שציין כי במכוני לב בגודל והיקף כמו זה באסף הרופא, היעדרות פתאומית של רופא אינה אירוע מאוד נדיר, נכונה כשלעצמה ככל שתהייה, בוודאי שאינה יכולה להוות בסיס לקביעה כי במקרה זה התובע לא חווה את היעדרותו של ד"ר XXX כאירוע חריג. כאמור לעיל, הבחינה כיצד התובע חווה את היעדרותו הבלתי צפויה באותו בוקר היא סובייקטיבית ולא אובייקטיבית. כך או כך, אנו מבכרים כמובן את המסקנה הסופית בחוות דעתו של פרופ' קפללינסקי על פני אמירה זו, שהנה כשלעצמה, אמרת אגב.
26. לאור כל האמור לעיל, אנו קובעים כי התובע הוכיח את טענותיו ואת גרסתו כדבעי.
27. לעניין ההוצאות, אנו סבורים כי מן הראוי היה שהנתבע יהיה קשוב יותר להמלצותיו של בית הדין שניתנו לאחר שמיעת ראיות. יש להצר על עמדתו העיקשת והבלתי מתפשרת של הנתבע במקרה בו היה ברור מהעדויות שנשמעו ומהראיות שהוגשו, כי יש לקבל את התביעה, בוודאי לאחר קבלת חוות הדעת של מומחה בית הדין. לאחר קבלת סיכומי הנתבע, התקשינו עוד יותר להבין את סיבת ההתנגדות.
28. התנהלותו של הנתבע בתיק זה, הסבה לתובע הוצאות כספיות וגרמה להתמשכות ההליך שלא לצורך. אנו סבורים כי מן הראוי היה שלאחר קבלת חוות הדעת של המומחה, הנתבע ינקוט בגישה פחות דווקנית מתוך הכרה בהלכה הנוהגת הקשורה לנטייתו של בית הדין לאמץ חוות דעת של מומחים מטעם בית הדין אלא במקרים חריגים, כפי שציינו בפתח דברנו. במקרה זה, לא מצאנו בסיכומי הנתבע כל נקודת אחיזה עובדתית או משפטית לכך, שקיימת הצדקה במקרה דנן שלא לאמץ את חוות הדעת.
29. לאור כל האמור לעיל, אנו מחייבים את הנתבע בתשלום הוצאותיו של התובע בסך 9,000 ₪, שישולמו בתוך 30 יום מהיום. לאחר מועד זה יישאו הפרשי ריבית והצמדה כדין.

אחרית דבר–

30. לאור כל המקובץ לעיל – התביעה מתקבלת ואנו קובעים, כי האירוע החריג שארע לתובע בעבודה ביום 04.01.15, הוא הגורם שהוביל לאוטם שריר הלב.

ניתן היום, י"א ניסן תש"פ, (05 אפריל 2020), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

המערער, כבאי במקצועו, נדרש כחלק מעבודתו לעלות ולרדת מכבאיות לצורך בדיקתן. במהלך יום עבודתו עלה המערער לוודא כי רכב כבאית הינו תקין, ובעת ירידתו מהרכב ביצע, לטענתו, תנועה לא נכונה שכתוצאה ממנה נפגע ברגלו.  ביה"ד האזורי קבע כי המערער לא הוכיח את קרות האירוע הנטען.

בעקבות ערעור שהגיש עו"ד מיכאל לנג לבית הדין הארצי לעבודה (עב"ל 11011-06-12), קבע בית הדין כי בהעדר מחלוקת כי נוכח הופעת כאבים חזקים ברגל שמאל של המערער, מיד בסמוך לסיום הירידה ממדרגות הכבאית, שהן בגובה חריג, ועם הדריכה ברגל שמאל על הקרקע, וצעידה עליה, הוכח קרות אירוע תאונתי למערער.

לפיכך, יש הצדקה למינוי מומחה רפואי, שיקבע האם יש קשר סיבתי בין קרות האירוע התאונתי לבין הליקוי ממנו סובל המערער ברגלו.

ניתן ביום 30 דצמבר 2013

פסק דין

השופטת רונית רוזנפלד

1. המערער, כבאי במקצועו, נדרש כחלק מעבודתו לעלות ולרדת מכבאיות לצורך בדיקתן. במהלך יום עבודתו עלה המערער לוודא כי רכב כבאית הינו תקין, ובעת ירידתו מהרכב ביצע, לטענתו, תנועה לא נכונה שכתוצאה ממנה נפגע ברגלו. לטענתו, יש להכיר בפגיעתו כתאונה בעבודה. בית הדין האזורי דחה את תביעת המערער, בקבעו כי המערער לא הוכיח את קרות האירוע הנטען (הנשיאה אורלי סלע ונציגי הציבור גב' הלל ומר מיוני; בל' 46208-06-11). על קביעה זו סב הערעור שלפנינו, בו אנו מתבקשים להכיר בליקוי ממנו סובל המערער כפגיעה בעבודה.

התשתית העובדתית הרלוונטית

1. לפי המפורט בפסק דינו של בית הדין האזורי, המפנה לתצהיר המערער, המערער, יליד שנת 1954, עובד ככבאי מבצעי בתחנת אשדוד משנת 1988. משנת 2000 משמש המערער כקצין כיבוי אש וחומרים מסוכנים. כחלק מעבודתו, נדרש המערער לעלות ולרדת מכבאיות לצורך בדיקתן. ביום 12.7.2009, בתום משמרת הבוקר ובמסגרת תפקידו כקצין משמרת, עלה המערער לבדוק את רכב הכבאית דגון 10 בחצר התחנה, כדי לוודא שהרכב תקין לקראת המשמרת הבאה. מדובר ברכב שאורכו כ-14 מטר וקבינת תא הנהג הינה בגובה של מטר לפחות. לרכב שתי מדרגות בלבד. לטענת המערער, כמפורט בתצהיר, במהלך הירידה מן הרכב, ביצע תנועה לא נכונה וחש בכאב עז ברגלו השמאלית ובחוסר יכולת להרים את כף הרגל. לטענתו, אירעה הפגיעה עקב מבנה הרכב הגבוה והקושי לרדת ממנו (להלן: האירוע). המערער דידה לתוך התחנה כשרגלו נפוחה, טופל באמצעות שקית קרח ופונה למרפאת טראומה בקופת חולים. המערער נבדק במרפאה על ידי רופא אורטופד שציין כי מדובר בתאונת עבודה, המליץ על חבישה אלסטית והורה על מנוחה בת 10 ימים וטיפול במשככי כאבים. לאחר שהכאבים לא שככו, בוצעה למערער בדיקת אולטראסאונד בה הודגם קרע בגיד הטיביאלי ברגל שמאל.

1. המערער הגיש את תביעתו למוסד לביטוח לאומי (להלן גם: המוסד) לתשלום דמי פגיעה. התביעה נדחתה, מן הטעם שלא הוכח קיומו של אירוע תאונתי. על פי החלטת המוסד הכאבים שהופיעו למערער בשוק שמאל הופיעו במהלך ירידה או הליכה רגילה ולא כתוצאה מתאונה, והפגיעה הנטענת נובעת מתהליך תחלואתי טבעי שאינו קשור לעבודה. כנגד החלטת המוסד הגיש המערער את תביעתו לבית הדין האזורי.

פסק הדין של בית הדין האזורי

1. בפסק דינו ציין בית הדין האזורי, כי המערער מסר בהזדמנויות שונות גרסאות סותרות בנוגע לאופן קרות האירוע כמו גם בנוגע למהות הפגיעה שנגרמה לו – כאבים בכף הרגל או בשוק. בית הדין הפנה לגרסאות אלה:

"א. בפני הרופא שקיבל אותו במועד האירוע הנטען התלונן על כאבים בשוק שמאל שהופיעו במהלך עבודתו בזמן הליכה; ב. בטופס התביעה לתשלום דמי פגיעה כתב כי לאחר ירידה מכבאית לא יכול היה  להרים את כף רגל שמאל; ג. במסגרת מכתב שכתב לפקידת תביעות אצל הנתבע, טען כי לא יכול מהצעד הראשון להרים את כף רגל שמאל והרגיש כאבים; ד. בכתב התביעה טען כי בעת הירידה מהרכב הגבוה ולאחר מכן בעת הליכה חש בכאב עז בכף רגל שמאל ובשוק השמאלי; ה. בתצהיר עדותו הראשית כתב כי עקב תנועה לא נכונה חש בכאב עז ברגלו השמאלית ובחוסר יכולת להרים את כף הרגל" (ההדגשות במקור, ר.ר.).

בית הדין דחה את הסבר המערער כי תיאור האירוע שמסר לא נרשם כדבעי, בציינו כי גם במסגרת המסמכים אותם המערער עצמו מילא לא צוינה הגרסה המשופצת שהועלתה לראשונה בתצהירו, לפיה בשל תנועה לא נכונה שביצע חש בכאב עז ברגלו. נוכח זאת, העדיף בית הדין "את גרסתו הראשונית של המערער כפי שהועלתה בפני הרופא שקיבל אותו, במסגרת טופס התביעה לדמי פגיעה, במסגרת מכתבו מיום 30.6.2010 לפקיד התביעות, ואף במסגרת כתב התביעה שהוגש מטעמו, על פני גרסתו המאוחרת והמשופצת לפיה בשל תנועה לא נכונה חש בכאב עז".

בית הדין אף לא מצא את עדותו של העד מטעם המערער, מר ישראל טופז, משכנעת (להלן: מר טופז). תצהירו של מר טופז הוגש באיחור רב, והמערער כלל לא ציין את שמו של טופז כמי שהיה עד לאירוע הפגיעה, אלא ציין את שמם של שני עדים אחרים אשר לא באו להעיד מטעמו. לפיכך, יש להסיק כי לו היו עדים אלה מגיעים לעדות, הייתה גרסתו של המערער נסתרת. המערער הציג לפני בית הדין את יומן המבצעים של התחנה, שממנו לטענתו, ניתן ללמוד ממנו על קרות האירוע הנטען. ביומן המבצעים נכתב כי "כץ בתחנה לאחר משמרת ועוד לא יצא הביתה עם כאבים חזקים ברגל שמאל", וכן "ישראל עם דגון 43 יצא לקחת את כץ לקופ"ח". בית הדין קבע שלא ניתן ללמוד על קרות אירוע תאונתי למערער מן הכתוב ביומן, אלא רק כי הוא סבל מכאבים ברגלו.

בית הדין הוסיף עוד, כי מתיקו הרפואי של המערער עולה כי סבל בעבר מכאבים בכף רגלו השמאלית וביום 21.5.2008 אף ביקר אצל רופא המשפחה והתלונן על כאבים בעקב שמאל ללא חבלה. אשר לאסמכתא אותה צירף המערער (ב"ל (באר שבע) 46424-02-11 אוחנה – המוסד לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] מיום 14.2.2012) ממנה לכאורה ניתן ללמוד כי ניתן להכיר בפגיעה שהתרחשה כתוצאה מתנועה לא נכונה במהלך העבודה כתאונת עבודה זו אינה רלוונטית משום שכלל לא הוכח שהמערער אכן ביצע תנועה לא נכונה אשר הביאה לפגיעה הנטענת ברגלו. משכך נקבע כי המערער לא הוכיח את קרות האירוע הנטען, והתביעה נדחתה.

       הערעור

1. לאחר דיון "קדם ערעור" ניתנה החלטת בית הדין לפיה הדיון בערעור יתנהל על דרך של סיכומים בכתב. אשר על כן, פסק הדין ניתן על יסוד סיכום טענות הצדדים בכתב.

תמצית טענות הצדדים

1. לטענת המערער, פגיעתו ביום האירוע אירעה עקב תנועה לא נכונה שביצע ברגלו. המערער הגיע לעבודתו ועלה לרכב כשהוא בריא, וירד ממנו חבול עם רגל נפוחה. לגישתו, "תנועה לא נכונה" אינה צריכה להיות תנועה חריגה, ודי בזווית לא נכונה של הרגל כדי שייחשב האירוע לאירוע תאונתי. המערער פנה לטיפול רפואי כשעה לאחר פגיעתו בעבודה, וסיפר לרופא המטפל שנפגע בעבודתו. די באמור בתיעוד הרפואי, לפיו אירע לו אירוע טראומטי, כדי לקבל את הטענה שהמערער נפגע בעבודתו. נוסף על כך, המערער מסר בשיחת טלפון לפקידת התביעות כי מדובר באירוע טראומטי ופרטים נוספים על קרות האירוע, ואולם, תוכן שיחה זו לא תועד על ידי המוסד לביטוח לאומי. מעבר לפגם המנהלי שנפל, לשיטתו, בכך שהליך בירור תביעה מתנהל ללא תיעוד ובדרך בה מכביד המוסד על בירור ההליך, גרסתו זו של המערער לא נסתרה בבית הדין ונתמכת, כאמור, בתיעוד הרפואי שהוגש בתיק.

אשר לעדותו של מר טופז נטען, כי עדותו גובתה ביומן המבצעים של התחנה, בו הוזכר כמי שלקח את המערער לטיפול רפואי. מר טופז אף טיפל במערער בקרח. המערער מבהיר כי תצהירו של מר טופז הוגש באיחור משום שהוא נעדר מעבודתו. העדים אותם רשם בטופס התביעה לא ראו את הפגיעה אלא רק ראו אותו לאחר פגיעתו, ועל כן, עדותם לא הייתה יכולה להוסיף לבירור עצם קרות האירוע. בעדותו של מר טופז לא נמצאו סתירות או פגם אחר, ועל כן לא היה מקום לקבוע שעדותו של מר טופז אינה משכנעת על יסוד נימוקים פרוצדוראליים גרידא. המערער מציין עוד כי לא היה מקום לדון בחומר הרפואי שבתיק ולקבוע שמערער התלונן בעבר על כאבים בכף הרגל, משום שעניין זה הוא בתחום מומחיותו של המומחה היועץ הרפואי שמתמנה מטעם בית הדין.

המערער מוסיף, כי בתי הדין לעבודה קיבלו את ההנחה לפיה ניתן להכיר בפעולה שמבוצעת במסגרת עבודתו הרגילה של המבוטח כתאונה בעבודה, וקיימת סבירות כי במקרה זה הייתה פעולה חריגה, שכן, אם לא כך הייתה אמורה הפגיעה להתרחש בכל פעם שירד המערער מרכב הכבאית. לאור האמור נטען כי יש לקבל את הערעור ולקבוע כי המערער נפגע בעבודתו.

1. מנגד טוען המוסד לביטוח לאומי כי יש לאשר את פסק דינו של בית הדין האזורי מטעמיו. הערעור מתמקד בקביעותיו העובדתיות של בית הדין האזורי ובשאלת מהימנות העדים שהופיעו בפניו, ויוצא כנגד התרשמותו של בית הדין מן העדויות. לגופו של עניין נטען, כי המערער לא הביא כל ראיה בדבר קיומו של אירוע תאונתי, אשר שונה מההתנהלות הרגילה והשגרתית בעבודתו, כלומר, אירוע שונה מטיפוס על מדרגות משאית וירידה מהן, פעולה שמבצע המערער פעמים רבות בעבודתו. משכך, המערער לא הוכיח כי בוצעה על ידו "תנועה לא נכונה", אשר מהווה תאונה בעבודה בשל היותה שונה, חדה ופתאומית ולאחריה הופיע הנזק. לשיטת המוסד, ירידה במדרגות לכשעצמה אינה משום ירידה לא נכונה או תנועה לא נכונה. נוסף על כך, המערער לא סיפק הסבר משכנע לסתירה המהותית בין האמור במסמכים השונים ואף בחקירתו הנגדית, ובין האמור בתצהירו. על כן מבקש המוסד כי הערעור ידחה.

דיון והכרעה

1. לאחר שנתנו דעתנו לכלל החומר שהובא לפנינו במסגרת הערעור הגענו לכלל מסקנה כי דין הערעור להתקבל. זאת, מן הטעמים כמפורט להלן.
2. בית הדין האזורי הגיע למסקנה בדבר דחיית התביעה, נוכח מה שנראה היה בעיניו סתירה שנמצאה בתיאור האירוע מפי המערער בהזדמנויות שונות, ובעיקר נוכח "גרסה מאוחרת ומשופצת" של המערער בדבר "תנועה לא נכונה" שביצע במהלך הירידה ממדרגות הכבאית, אותה העלה בתצהירו לראשונה, ואין לה זכר בגרסאות קודמות. גרסה אחרונה זו של המערער נדחתה על ידי בית הדין האזורי בהעדיפו על פניה כמקשה אחת את כל מה שנראה בעיניו יתר הגרסאות של המערער, בהן לא הוזכרה תנועה לא נכונה. על כן, בהעדר "תנועה לא נכונה" שהיה בה כדי לבסס קביעה בדבר קרות אירוע תאונתי למערער, נדחתה התביעה.

עיון במה שנראה היה בעיני בית הדין האזורי כגרסאות סותרות, ובעיקר נושא ה"תנועה הלא נכונה" שלא נמצאה לו תמיכה בהתייחסויות קודמות של המערער, הביא אותנו לכלל מסקנה כי לא היה מקום לדחות את התביעה וכי עלה בידי המערער להוכיח קרות לו אירוע תאונתי, המצדיק מינוי מומחה יועץ רפואי, לבחינת הקשר הסיבתי בין מצבו הרפואי לבין אותו אירוע. על הטעמים לכך נעמוד להלן.

1. דומה שאין מחלוקת על הגרסה העובדתית של המערער כפי שהיא עולה מטופס התביעה, ממכתב המערער למוסד מיום 30.6.2010, ומכתב התביעה, בהם לא תואר כל אירוע מיוחד אצל המערער, ומהם עולה כי בסיימו ירידה ממדרגות הכבאית, מהצעד הראשון, לא יכול היה המערער לדרוך על רגל שמאל עקב כאבים קשים. אף אין חולק כי בו ביום בו החלו הכאבים פנה המערער מיידית לטיפול רפואי. בתעודה הרפואית מיום 12.7.2009, הוא מועד האירוע, נרשם: כאבים בשוק שמאל שהופיו [כך במקור, ר.ר.] במהלך עבודתו בזמן הליכה TRAUMA – תאונת עבודה".

נציין כבר כאן כי לטעמנו, בשוני בתיאור הדברים שבתעודה הרפואית אין כדי לשלול את הגרסה המפורטת כפי שמסר המערער בכל ההזדמנויות לאחר מכן, בדבר הופעת כאב ברגל שמאל בסיום הירידה מן הכבאית, בדריכה על הקרקע. מרישום המילה 'טראומה' בתעודה הרפואית עולה כי היה ברור לרופא רושם התעודה כי אין מדובר בהליכה שגרתית שבמהלכה הופיעו הכאבים. משהדברים נרשמו באופן מובהק על דרך הקיצור, ובהעדר כל פירוט מצד הרושם למהות ה"טראומה", לא ניתן, בהסתמך עליהם לשלול את הגרסה המפורטת יותר, כפי שניתנה במועדים מאוחרים יותר על ידי המערער. לכל היותר, ניתן לומר שהרישום בתעודה זו הינו רישום חסר בדומה ל"אנמנזה שותקת", להבדיל מ"אנמנזה סותרת" (ראו והשוו: עב"ל 16656-03-11 צבי בן חיים – המוסד לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] מיום 2.10.2011 בפסקה 9 וההפניות שם; עב"ל 13366-02-12 יורי קוברינסקי – המוסד לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] מיום 11.12.2012 בפסקה 13(ד) וההפניות שם).

לא למותר הוא לציין כי לאמיתו של דבר, המוסד לביטוח לאומי לא חלק על הגרסה בדבר הופעת הכאבים בסמוך לירידה במדרגות, ואף בית הדין האזורי למעשה קיבל גרסה זו, ומה שהכריע את הכף לדחיית התביעה הוא כאמור הטענה בדבר "תנועה הלא נכונה" שהופיעה לראשונה בתצהיר.

1. משעמדנו על עניין הרישום הרפואי מיום 12.7.2009, ובהעדר מחלוקת למעשה אודות הופעת כאבים חזקים ברגל שמאל, מיד בסמוך לסיום הירידה ממדרגות הכבאית, ועם הדריכה ברגל שמאל על הקרקע, וצעידה עליה, אנו סבורים כי הוכח קרות אירוע תאונתי למערער. במה דברים אמורים?
2. נמצאנו למדים כי קבינת תא הנהג בכבאית הינה בגובה של מטר לפחות, כשלרכב שתי מדרגות בלבד. משמע, המערער ירד שתי מדרגות שגובהן כחצי מטר כל אחת. מדובר במדרגות מיוחדות, בגובה חריג. ירידה במדרגות מסוג זה אינה ירידה במדרגות רגילות, וזאת אף אם היא מבוצעת בשגרת העבודה. הירידה במדרגות מעין אלה על גובהן החריג כרוכה מעצם טיבה בתנועה לא סטנדרטית, לא נוחה ולא שגרתית. אין הדברים דומים למקרה של  דריכה נורמאלית ושבלונית שלא תוכר כתאונה בעבודה אלא אם תוכח שקדמה לה "תנוחה לא נכונה, על זווית לא נוחה, על ירידה מבוהלת או כושלת מהאוטובוס, על מכשול, על איבוד נעל" (ראו דב"ע מד/0-90 שפיר – המוסד לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] פד"ע ט"ז בע' 97 , להלן: עניין שפיר, ועב"ל 36470-04-11 דן סקוירסקי – המוסד לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] מיום 8.12.2011). הדברים יותר דומים למצב בו המבוטח נדרש ל"מרחק בלתי-רגיל בין האוטובוס והמדרכה, על גובה חריג של כבש האוטובוס וכיוצא באלה דברים" (ראו שם בעניין שפיר. ההדגשה שלי, ר.ר.), בהם יוכר אירוע כתאונה בעבודה נוכח היותה של התנועה המדוברת בלתי שגרתית. יפים לענייננו בשינויים המחויבים גם הדברים הבאים מפסק הדין בעניין אבוטבול מן הזמן האחרון בהם הובהר כי: "במהלך הליכתו הרגילה עולה ויורד אדם מדי פעם מכביש למדרכה ולהפך. האם נניח שכל עליה על מדרכה היא סיכון דרך, בהנחה שהמדרכה אינה משובשת או לא גבוהה במיוחד. הנחה זו היא בלתי סבירה לחלוטין" (עב"ל 60596-10-10 סוזן אבוטבול – המוסד לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] מיום 9.6.2013, בפסקה 11. ההדגשה שלי, ר.ר.).

1. הנה כי כן, בהעדר מחלוקת כי המערער ירד ממדרגות בגובה חריג, ונוכח הופעת הכאב עם סיום ביצוע התנועה הלא שגרתית, בבואו לדרוך על הקרקע ולצעוד על רגלו השמאלית, מקובל עלינו כי אירע למערער אירוע תאונתי המצדיק מינוי מומחה יועץ רפואי, אשר יקבע האם ישנו קשר סיבתי בין קרות האירוע התאונתי למערער ובין הליקוי ממנו הוא סובל ברגלו.                                                                                          סוף דבר

נוכח כלל האמור לעיל, הערעור מתקבל. התיק יוחזר לבית הדין האזורי לצורך מינוי מומחה יועץ רפואי בהתאם לתשתית העובדתית שנקבעה.

המוסד לביטוח לאומי ישא בהוצאות המערער בסך 2,500 ש"ח.

ניתן היום, כ"ז בטבת, תשע"ד (30, בדצמבר, 2013) בהעדר הצדדים, וישלח לצדדים בדואר.

כך קבע בית הדין הארצי לעבודה ב-עבל  25130-01-11, עקב ערעור שהגיש עו"ד מיכאל לנג ממשרד עו"ד מרקמן טומשין.

בית הדין קיבל את הערעור על פסק הדין של ביה"ד האזורי בו נדחתה תביעת המערער, להכיר בליקויים בגבו כ"פגיעה בעבודה" לפי תורת המיקרוטראומה.

ביה"ד הארצי פסק כי הפרדת שני סוגי העבודות בהם הועסק המערער במהלך היום – כנהג מלגזה וכסבל – ובידוד התנועות הרלוונטיות לאותן עבודות, מצביע על פעולות חוזרות ונשנות ההולמות את תורת המיקרוטראומה, ולפיכך במקרה דנן יש למנות מומחה רפואי.

בבית הדין הארצי לעבודה

ניתן ביום 17.6.2012

XXXXXXXXXX                                                                 המערער

–

המוסד לביטוח לאומי                                                           המשיב

בפני: הנשיאה נילי ארד, סגן הנשיאה יגאל פליטמן, השופט עמירם רבינוביץ

נציג ציבור(עובדים) מר אליעזר ויץ, נציג ציבור (מעבידים) מר יצחק דויטש

בשם המערער– עו"ד מיכאל לנג

בשם המוסד- עו"ד וויויאן קליין-בנימין

פסק דין

השופט עמירם רבינוביץ

פתח דבר

1. זהו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי בתל אביב (בל 3397-09; השופטת שרה מאירי), בו נדחתה תביעת המערער להכיר בליקויים בגבו כ"פגיעה בעבודה" לפי תורת המיקרוטראומה.

התשתית העובדתית ופסק דינו של בית הדין האזורי

2. המערער, יליד 1949, עבד כנהג מלגזה וכסבל בבסיס ציוד. בחודש מרץ 2008 פנה המערער למשיב (להלן: המוסד) בתביעה להכיר בליקויים בגבו כ"פגיעה בעבודה" כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995. בטופס התביעה שהוגש למוסד טען המערער כי "במהלך שנות עבודתי כנהג מלגזה נהגתי בממוצע לפחות ארבע שעות מידי יום עבודה במלגזה כשהיא

קופצת ורועדת וגרמה לי לזעזוע לגב. בנוסף עבדתי כסבל כאשר אני מרים משאות כבדים תוך כדי כיפוף הגב ואימוצו".

3. תביעתו של המערער למוסד נדחתה בנימוק, שלא הוכח אירוע תאונתי או  אירועים תאונתיים זעירים תוך כדי ועקב עבודתו של המערער על פי תורת המיקרוטראומה. עוד צוין, כי "מחלתך הינה מחלה טבעית והשפעת העבודה עליה, אפילו אם הייתה כזו, פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים".                                     
4. בתביעה שהגיש לבית הדין האזורי טען המערער, כי נוכח הפעולות שפורטו לעיל אשר ביצע במהלך עבודתו, הוכח קיומם של אירועים תאונתיים, ולכן יש למנות מומחה יועץ רפואי לצורך בחינת הקשר הסיבתי בין הפעולות האמורות לליקויים בגבו, וזאת בהתאם לתורת המיקרוטראומה.
5. בית הדין האזורי דחה תביעת המערער בנימוק שלא הוכחו פעולות חוזרות ונשנות שביצע המערער תוך כדי עבודתו. על פי קביעת בית הדין האזורי, "עסקינן במגוון רב של עבודות, הגם עבודות פיזיות – אך אין עסקינן ברצף תנועות זהות או דומות, שפעלו על אותו מקום בגוף ובהתאם לפעולות שגרמו לנזק הנטען. התובע מתאר הרמה, פריקה, נשיאה, קשירה, הליכה ללא ציוד, הליכה עם ציוד, נהיגה, נהיגה במלגזה כבדה בעפר, במלגזה קטנה בתוך מחסן, במלגזת צד וכדומה. כ"א מהעבודות שפירט, לא בוצעה באופן אחיד ורצוף וממילא, בוצעו ברצף שונה, הגם שחזרו על עצמן בשנות עבודתו (עצם הפעולות) – אך לא במהלך יום ביומו, ביצע את כולן, או את כולן באותו סדר! … אין "להסתפק" בעצם קיומה של עבודה פיזית קשה ומאומצת אלא יש להוכיח רצף פעולות זהות/דומות האחת לרעותה, שכ"א מהן גרמה לנזק זעיר שבהצטברותם – נגרמה הפגיעה. בפנינו כאמור, עסקינן ב"רצף" פעולות שונות במהות, בצורה, בהשפעתן ובמיקומן – ומשכך, אין עסקינן בפגיעה עפ"י תורת הפגיעות הזעירות".

הטענות בערעור

6. בערעור שהגיש שב וטען המערער, כי עבודתו כנהג מלגזה מטיבה וטבעה כרוכה בפעולות קבועות חוזרות ונשנות של נהיגה במלגזה, ועבודתו כסבל כוללת ביצוע פעולות חוזרות של פריקת והעמסת ציוד תוך כיפוף עמוד השדרה, באופן בו נגרם נזק לעמ"ש מתני. המערער הוסיף, כי בית הדין האזורי, התעלם ממכתב רופאת התעסוקה, אשר ביקרה במקום עבודתו, ואסרה עליו להמשיך בעבודה שכללה כיפופי עמ"ש מתני רבים, מחשש להמשך

יצירת נזק בעמ"ש מתני. לטענתו, די בכך שהתנועות "זהות במהותן" לצורך החלת הלכת המיקרוטראומה, ודי בכך שהעבודה כרוכה בביצוע נהיגה משך שעות מידי יום כדי להקים תשתית עובדתית לעניין מיקרוטראומה.

7. המוסד תמך בפסק דינו של בית הדין האזורי והדגיש, כי לצורך הפעלת תורת המיקרוטראומה יש לאבחן בין רצף של תנועות זהות או דומות לבין תנועות שונות ומגוונות חסרות רצף, וכי במקרה הנוכחי לא ביצע המערער רצף של תנועות זהות. לעניין העבודה על מלגזה טען המוסד, כי לא מדובר בנהיגה ממושכת של שעות, וכי חלק ניכר מהעבודה הייתה במחסן – כך שלא מדובר בנהיגה בדרכים משובשות.

דיון והכרעה

8. ראשית דבר, אנו מוצאים מקום להביא כלשונו של בית הדין האזורי את התשתית העובדתית כפי שהיא  מלוקטת  מדברי המערער במסמכים השונים (כתבי טענות, תצהירים, עדויות בבית הדין והודעה לחוקר המוסד) כדלקמן:

א.    "התובע, יליד 1949, נהג מלגזה וסבל בבסיס ציוד, נהג מדי יום 4 שעות במלגזות מיושנות וללא כסאות אורטופדיים/פניאומאטיים.

בשל אופי עבודתו/קפיצות המלגזה נגרמו לו רעד, זעזוע ורטט בלתי פוסקים בע"ש. בנוסף, במשך מספר שעות מדי יום עסק בעבודת סבלות, בה הרים ופרק ציוד כבד, תוך כיפוף הגב ואימוצו.

טוען התובע כי הוא סובל מכאבים והגבלה בעש"מ והפחתה בתחושה ברגלו.

…

ב.     בתביעה למל"ל טען כי כנהג מלגזה נהג בממוצע לפחות 4 שעות מדי יום ובנוסף כסבל שהרים משאות כבדים תוך כדי כיפוף הגב ואימוצו.

ג.       בהודעה לחוקר המל"ל מ- 24.3.08 הסביר התובע כי פרש מעבודתו ב- 1.10.07 כי עבודתו כללה גם עבודת כפיים (להרים ציוד ולסדרו) ועבודה            על מלגזה.

לטענתו, שנתיים אחרי שהחל בעבודתו, בערך בשנים 5 –  1984, החל להרגיש כאבים בגב תחתון, ואף פנה לקופ"ח, טופל בתרופות שהיטיבו, וכך נמשך המצב עד אשר ב- 3-4 שנים אחרונות הכאבים הקרינו גם לרגל שמאל בעיקר ומעט לרגל ימין. עבודתו כללה הרמה של ציוד ודברים כבדים (לא קיבל איזושהי מכה), עבודת כפיים, גם נסע על מלגזה (ולא על

כביש ישר וחלק), על עפר ובורות, הרבה קפיצות, מלגזות גדולות 8 טון-קטרפילר.

לבד מעבודתו על מלגזה היה מרים עם אדם נוסף אדני רכבת, (לא יודע המשקל), ציוד בונקרים, ציוד ברזל של גשרים, אוהלים, קרטונים עם ציוד אב"כ ועוד הרבה דברים כבדים שאינו יודע משקלם. מה שהיה כבד – הרים עם עוד שאר העובדים וחלק הרים לבד.

ד.     בתצהירו טען כי עבד עם מלגזה במחסן ומחוץ למחסן, כ- 4 שעות ויותר מדי יום, בדרכי עפר שבהן הטלטל הגב, מלגזה ללא כסא הידראולי/בולם זעזועים.

ביתר הזמן, כ- 4 שעות מדי יום, עסק בסבלות – הרמת קרטונים כבדי משקל וסידורם על משטחים (למלגזה) תוך אימוץ עמ"ש מותני וכיפופו מאות פעמים ביום.

סידור הציוד במחסנים, ציוד הפרוס על הקרקע, הרמתו, נשיאתו עשרות מטר, מדובר בפעולות כיפוף רבות ביום.

ה.    בעדותו אישר כי עבודתו כאמור בוצעה עד 2005 (עת הוגבלה עבודתו, לפי הוראת רופא תעסוקתי).

המשאית פרקה בשטח ציוד כבד שהניחו על המלגזה, בשטח לא מרוצף, כמו בחצר בי"ס. לא הרבה ימים לא עבד על המלגזה. היו ימים שעבד במחסן עם המלגזה הקטנה והקרטונים במלגזה בשטח עבד חצי מהיום.

בשטח העבודה על חול, במחסן על אספלט.

התובע פרק מהמשאית, בפריקת המשטח, ביושבו על המלגזה, ועמו עובדים שהניחו הציוד על המשטח. כשהוא במשאית ומסדר הציוד על משטח, מישהו אחר יושב על המלגזה. הציוד במשאית הוא במדפים והרים ידיים לגובה כדי להוריד הציוד. על ארגז המשאית הגיע בעלייה במדרגות שעל המשאית. כשהיה ציוד כבד הורידו אותו ושמו על משטח, לפחות שניים יחדיו. הארגזים היו במשקלים שונים;  10 – 15/20 ק"ג הרים לבדו, מעבר לזה – עם עוד מישהו.

העמסת משאית עשה תמיד באמצעות מלגזה.

במחסן הציוד היה עד לתקרה, פי 4-5 מאולם ביה"ד, בערך בגובה 10 מ' ואז היה נעזר במלגזת צד, בה הוא יושב ומוריד משטח (וכלל בזמן השימוש היומי במלגזה), כשהציוד היה בגובה החזה – לא נעזר במלגזה

אלא מוריד לעגלה ידנית, גובה השטח חצי מטר, היה עורֵם 3-4 קרטונים, ובקרטון ¾ לא היה צריך להתכופף.

העבודה במלגזה במחסן, 4  השעות לא היו רצופות.

עם עגלה ידנית (מלגזה ידנית) היה צריך למשוך ואח"כ לדחוף אותה עשרות מטרים לתוך המחסן.

אוהלים היו מניחים 6-7, קושרים עם ניילון ושמים על מדפים – עבודה שעשו 2-3 יחד, ומניחים על הרצפה/השטח/משטח – לא הרים לבד – חלק היו מתכופפים חלק מעל הראש חלק על מלגזה/על משטח. העמסה על משטח בתחילה זה כיפוף ואח"כ לאט לאט עד שצריך להרים את הידיים (גובה יותר מהאדם) חלק מהעבודה זה גם הליכה, ללא משא, לבדוק, להביא ציוד, עם עגלה. המחסן גדול".

נזכיר תחילה מושכלות ראשונים: הלכה פסוקה היא לעניין הוכחת יסודות תורת המיקרוטראומה, כי יש צורך בין היתר, בהוכחת קיומן של פגיעות זעירות שכל אחת מהן הסבה נזק זעיר, שלא ניתן לאבחון, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה הביאה בסיכומם הכולל לנזק הממשי הפוגע בכושר עבודתו של הנפגע (עב"ל 266/98 מזרחי – המוסד לביטוח לאומי, טרם פורסם (ניתן ביום 11.1.2000; דב"ע מו/0-64 מיכאלי – המוסד לביטוח לאומי, לקט 53.88). כפועל יוצא מכך, על הנפגע להוכיח קיומן של תנועות חוזרות ונשנות זהות או דומות במהותן במהלך יום העבודה (עב"ל 1012/00 שבח – המוסד לביטוח לאומי, טרם פורסם (ניתן ביום 28.7.2002). בנוסף הובהר בפסיקה, כי התנועות צריכות אמנם להיות זהות, אך אין צורך בזהות מוחלטת אלא די בכך שהתנועות היו "זהות במהותן", דהיינו דומות האחת לרעותה ובלבד שיפעלו על מקום מוגדר בגוף עד שבסוף נוצר נזק ממשי (בג"צ 4690/97 המוסד לביטוח לאומי – בית הדין הארצי לעבודה, נג(2)תשנט(1999) 529, 541-542; עב"ל 313/97 המוסד לביטוח לאומי – יניב, פד"ע, כרך לה, תש"ס 2000, 529, 533-534 (להלן – עניין יניב)). כן נקבע בפסיקה בנוגע לתדירות הפעולות החוזרות, כי "תדירותן אינה חייבת להיות קבועה וסדירה, אלא על התנועות לחזור ולהישנות בתכיפות הנמשכת על פרק זמן מספיק לגרימת הנזק המצטבר הפוגע בכושר עבודת הנפגע" (עניין יניב, עמוד 533), וכי הפעולות החוזרות ונשנות אינן חייבות להיעשות ברציפות, ללא הפסקות

ביניהן, אלא ניתן לבודד פעולות אילו אצל העובד ממכלול הפעולות שהוא מבצע במהלך יום עבודתו (עב"ל 465/07 יהודאי – המוסד לביטוח לאומי).

9. בהתאם לתשתית העובדתית שהונחה בבית הדין האזורי שהובאה לעיל, המערער עסק כמחצית מזמן עבודתו בכל יום, כארבע שעות, בנהיגה על מלגזה, וכמחצית היום, כארבע שעות, בעבודות פיזיות של סבלות (פריקת ציוד וסידורו). אשר על כן, יש לבחון כל אחד משני סוגי העבודות הללו בנפרד, לעניין מענה לשאלה, האם הוכחה לכאורה קיומה של מיקרוטראומה המצדיקה מינוי מומחה לבדיקת שאלת הקשר הסיבתי שבין הפגיעות לעבודה.
10. לעניין פעולות הסבלות, עולה מחומר הראיות, כי המערער העמיס מדי יום קרטונים כבדי משקל על משטחים למלגזה. כמו כן, נדרש לבצע סידור ציוד במחסנים או ציוד הפרוס על הקרקע. כל עבודות הסבלות דרשו למעשה פעולות של הרמה, נשיאה, ופריקה. כשמדובר בציוד במשקל שבין 5 ק"ג – 20 ק"ג, המערער היה מרים את הציוד לבדו, אך מעל למשקל זה, היה מבצע את פעולת ההרמה עם עובד או עובדים נוספים. עבודות הסבלות נמשכו לדברי המערער כ-4 שעות כל יום, בהן נדרשו לבצע פעולות אלו של הרמה, נשיאה ופריקה, פעם אחר פעם, תוך אימוץ הגב וכיפופו מאות פעמים ביום. כל הפעולות הללו, על פניהן, דומות במהותן, וחזרו על עצמן זמן ממושך מדי יום. הבוחן את הפעולות שביצע המערער צריך להגיע למסקנה שפעולות אלה  מעצם טבען צריכות להיות רצופות, באשר זו מהותה של עבודת הסבלות כפי שתוארה על ידו. זו הנחה שבהיגיון, והמבקש לסתור הנחה זו עליו הראיה. ראיה כזו לא הובאה. גם אם היו קיימות הפסקות קצרות בין פעולות אלה, הן באו לידי ביטוי בפעולות אחרות כמו קשירה, הליכה עם ציוד, כאשר, זולת פעולות אלה, שהיו בעיקרן טפלות לעיקר פעולות הסבלות, שאר פעולות הסבלות היו רצופות, באשר זו הייתה טיבה של עבודת הסבלות בה עסק.
11. לעניין הנהיגה במלגזה, תיאר המערער בעדותו, שגם היא לא נסתרה, ולא הובאה עדות אחרת בפני בית הדין האזורי לעניין זה, כי נהג מדי יום כארבע שעות, לא תמיד רצופות במלגזות מיושנות, ללא כסא אורטופדי או כסא הידראולי (בולם זעזועים), כאשר קפיצות המלגזה גרמו לו לזעזועים ולרטט בלתי פוסק בעמוד השדרה. לדברי המערער, הנהיגה במלגזה הייתה בדרכי עפר שבהן הטלטל הגב, או בשטח לא מרוצף, או בשטחי חול, ולעתים גם בתוך מחסני הציוד המרוצפים אספלט. כן ציין המערער כי בתקופה בה עבד בצריפין (במשך כשש עשרה שנה),להבדיל מתקופת תל השומר האחרונה בת שמונה שנים, הנסיעה במלגזה הייתה גם על משטחים עם מהמורות. אין לדיין אלא מה שעיניו רואות. במקרה הנוכחי בהעדר ראיה לסתור, אלה הדברים שהוכחו. פירושם של הדברים כפשוטם, אכן מצביעה על תשתית של פגיעות, אומנם לא תמיד רצופות,של נהיגה במלגזות באופן העלול לכאורה לגרום לפגיעה בגב. יודגש, כי לא מצאנו כל סתירה בין כל הדברים הללו, לבין הנטען על ידי המערער בהודעתו למוסד או בתביעתו למוסד כפי שהובאו גם לעיל.

12. בית הדין האזורי תיאר בפסק דינו תנועות רבות שביצע המערער בעבודתו, ואותן הגדיר כתנועות מגוונות ושונות, אשר אינן עונות על התנאי של פעולות חוזרות ונשנות בתורת המיקרוטראומה. אך אנו סבורים, כי על פי חומר הראיות אכן ניתן לאתר בעבודת הסבלות פעולות רצופות דומות וממושכות של הרמת ידיים נשיאת משקל  כיפוף הגב, כאשר גם אם מדי פעם היו הפסקות ביניהן, הן באו לידי ביטוי בפעולות אחרות כמו קשירה, הליכה עם ציוד, אין בחומר הראיות עדות למשכן של אותן הפסקות, ומכל מקום הפסקות אלה הן כאמור קטנות לעומת עיקר העבודה בסבלות, כפי שהיא מתוארת על ידי המערער בראיות השונות. כאמור תיאור עבודת המערער בסבלות מגלה עבודה שבעיקרה מעצם טבעה רצופה, כאשר שאר העבודות היו טפלות לה. לאור מצב ראייתי זה, היה על המוסד להוכיח, שהפסקות אלה פגמו ברציפות, אך הוא לא עמד בנטל הנדרש להוכיח זאת.

את עבודת המלגזה יש לבודד מעבודת הסבלות. זה עיסוק שונה, בה עסק המערער כמחצית היום, אם כי לא תמיד ברציפות. לפי תיאורו, הנהיגה עצמה בתקופת צריפין, שנמשכה כשש עשרה שנה, ושהייתה במלגזות ללא אביזרים, המונעים את עוצמת הטלטולים, ובדרכים שאינן  לגמרי סלולות, היא זו שגרמה את הפגיעות בגבו. הפרדת שני סוגי העבודות בהם הועסק המערער במהלך היום, ובידוד התנועות הרלוונטיות לאותן עבודות, במבט רחב מצביע על פעולות חוזרות ונשנות ההולמות את  תורת המיקרוטראומה. אשר על כן הגענו למסקנה כי יש במקרה זה למנות מומחה  רפואי.

13. לאור כל האמור לעיל, הערעור מתקבל. עניינו של המערער יוחזר לבית הדין האזורי שישאל שאלות הרלוונטיות להכרה בפגיעה בגבו של המערער מעבודת הסבלות והנהיגה במלגזה כפגיעה בעבודה על פי תורת המיקרוטראומה.
14. ההוצאות יפסקו בהתאם לתוצאות בבית הדין האזורי.

ניתן היום, כ"ז בסיון תשע"ב ( 17 ביוני 2012) בהעדר הצדדים וישלח אליהם.

עמירם רבינוביץ

לאחר תביעה שהגיש משרדנו כנגד המל"ל להכרה כתאונת עבודה לנהג רכב כבד בחברת "דן" אשר טען כי נחשף בעבודתו לרעש מזיק וכתוצאה מכך לקה בשמיעתו. קבע בית הדין האזורי לעבודה ב-בל (ת"א) 2198-07, כי בהתאם לחוו"ד המומחה הרפואי ותשובותיו לשאלות בית הדין, ליקוי השמיעה וכן הטנטון מהם סובל התובע, הינם בגדר פגיעה בעבודה, שבאה כתוצאה מחשיפתו לרעש מזיק ורעש בין 75-80 דציבל בעבודתו.

המומחה לא שלל את תלונותיו של התובע על הטנטון, ובאין ראיה-סותרת מטעם הנתבע, קבע בית הדין, שגם הטנטון מקורו ברעש שסבל התובע בעבודתו ועל כן הטנטון הוא בגדר פגיעה בעבודה.

1. לפנינו תביעה להכיר בליקוי שמיעה וטנטון מהם סובל התובע – כפגיעה בעבודה.

            התובע עבד כנהג רכב כבד בחברת "דן" משנת 1968 וטען כי נחשף בעבודתו לרעש מזיק וכתוצאה מכך לקה בשמיעתו.

2. לאחר שהתובע הגיש לאימות העובדות הצריכות לעניין, הודיעו ב"כ הצדדים כי הסכימו על העובדות דלהלן וביקשו כי ימונה מומחה-יועץ רפואי לעניין נזקי מיקרוטראומה.
3. העובדות שהוסכם עליהן כאמור לעיל:

"התובע יליד שנת 1944. עובד כנהג אוטובוס בחברת "דן" משנת 1968. במסגרת עבודתו נחשף התובע לרעש מזיק ב עוצמה של 86.7 דציבל כל אימת שהאוטובוס האיץ (כגון יציאה מהתחנה או תחילת נסיעה בצומת מרוזמר) ולרעש נמוך מרעש מזיק, בן 75 ל-80 דציבל בעת עמידה של האוטובוס או נסיעה רגילה" (ראה פרוטוקול הדיון מיום 09/04/08).

3. בית הדין מינה את ד"ר משה גולדשר לשמש מומחה-יועץ רפואי ולהלן השאלות שנשאל ותשובותיו:

א.        מהי מחלתו או פגימתו של התובע בתחום השמיעה?

ב.         אם התובע סובל מירידה בשמיעה? אם כן, באילו רמות ירידה בשמיעה הוא סובל?

            תשובת המומחה לשתי השאלות:

            התובע סובל מליקוי שמיעה דו-צדדי, תחושתי-עצבי, בדרגת חומרה בינונית.

ג.         האם התובע סובל מטנטון?

            תשובת המומחה: התובע מתלונן על טנטון.

ד.         האם התקיימו בתובע התנאים להכיר בנזק לשמיעתו ובטנטון כ"מחלת מקצוע" לפי רשימת מחלות מקצוע אשר בתוספת השנייה לתקנות הביטוח הלאומי?

            תשובת המומחה: לא נתקיימו בתובע  התנאים להכיר בנזק לאוזניו כ"מחלת מקצוע".

ה.        האם ישנו קשר סיבתי בין הירידה בשמיעה והטנטון אצל התובע לבין חשיפתו לרעש מזיק בעבודתו, באופן שיש לומר כי החשיפה לרעש גרמה אצלו נזקים זעירים לא מוחשיים חוזרים ונשנים ומצטברים (מיקרוטראומה)?

            תשובת המומחה: חשיפתו של התובע לרעש בעבודה גרמו לו לפגיעות זעירות, חוזרות ודומות, בעלות אופי בלתי הפיך שהביאו לחלק מהמצב הקיים.

ו.         רק אם התשובה לשאלה (ה) חיובית, מתבקש המומחה לומר: האם השפעת תנאי עבודתו של התובע על מצבו הרפואי לעניין השמיעה והטנטון, היתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים, כגון מצב בריאותו הקונסטיטוציונלי?

            תשובת המומחה: אצל התובע ניכרת גם השפעה של תהליך תחלואי-טבעי. שני הגורמים: החשיפה לרעש והתהליך התחלואי השפיעו יחד משך השנים והביאו למצב הקיים. לדעתי, כ- 50% מהנזק מקורו בחשיפה לרעש בעבודה וכ- 50% מהנזק מקורו בתהליך התחלואי הטבעי.

5.        לאחר שעיינו בכל החומר שבתיק, לרבות חוו"ד המומחה הרפואי וסיכומי הטענות של הצדדים, אנו פוסקים כדלקמן:

א.        בהתאם לחוו"ד המומחה הרפואי ותשובותיו לשאלות בית הדין, אנו קובעים כי ליקוי השמיעה וכן הטנטון מהם סובל התובע, הינם בגדר פגיעה בעבודה, שבאה כתוצאה מחשיפתו לרעש מזיק ורעש בין 75-80 דציבל בעבודתו.

ב.         המומחה לא שלל את תלונותיו של התובע על הטנטון, ובאין ראיה-סותרת מטעם הנתבע, אנו קובעים, כאמור לעיל, שגם הטנטון מקורו ברעש שסבל התובע בעבודתו ועל כן הטנטון הוא בגדר פגיעה בעבודה.

ג.         לאמור בסעיף 5 לסיכומי הנתבע: המומחה ענה על 6 שאלות ולא על 5: תשובה ראשונה היתה על שאלות א' ו- ב'.

ד.         אין זה מתפקידו של המומחה הרפואי "לפרט את מנגנון הפגיעה הזעירה": מיקרוטראומה נקבעה כפסיקה בפסיקת בית הדין הארצי לעבודה והוא אשר הניח את התשתית העובדתית והמשפטית הנדרשת להכרה בפגיעה מסוג זה.

            תשתית זו הוכרה לפני שנים רבות ובית הדין הרצי חזר עליה כהלכה מחייבת אין ספור פעמים. על כן אנו דוחים טיעוני ב"כ הנתבע בסעיף 9 לסיכומיו.

ה.        משקבע המומחה כי "50% מהנזק מקורו בחשיפה לרעש בעבודה" – משמע שלא מדובר בפגיעה פחותה בהרבה מהשפעת הגורם התחלואי (שהיווה 50% בגרימת הנזק) ועל כן מדובר בפגיעה בעבודה ואין מקום ל"הסתייגות" של ב"כ הנתבע בסעיף 10 לסיכומיו.

ו.         סוף דבר: התביעה מתקבלת.

            ליקוי השמיעה והטנטון מהם סובל התובע הינם בגדר פגיעה בעבודה.

6. הנתבע ישלם לתובע הוצאות שכ"ט עו"ד בסכום כולל של 4,000 ₪ בצירוף מע"מ ובתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד לתשלום בפועל.

ניתן היום,  ה' תמוז תש"ע, 17 יוני 2010, בהעדר הצדדים.

בית הדין האזורי לעבודה ב-בל 006178/06 הכיר באזרח עובד צה"ל שחלה במחלת ריאות חסימתית, כנפגע עבודה, לאחר שבמשך שנים ארוכות עבד כמשחזן במפעל המרכבה בבסיס תל-השומר, והיה חשוף למתכות קשות כגון כרום, ניקל, נחושת, מנגנן נירוסטה וכד', חומרים נגד חילודה וצבעים.

בתי הדין לעבודה

פסק דין

1. לפני תביעתו של ניסים אלישיב להכיר במחלת הריאות כפגיעה בעבודה במשמעות חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשנ"ה-1995 (להלן: החוק) על פי תורת המיקרוטראומה.

2. הצדדים הסכימו על העובודת ובית הדין מינה כמומחה יועץ רפואי לעיינן הקשר הסיבתי את ד"ר מרדכי קרמר.

ואלה העובדות:

2.1                          התובע יליד שנת 1952, אזרח עובד צה"ל, בחש"א 7000 – מפעל המרכבה בבסיס תל-השומר החל משנת 1983.

2.2                          בין השנים 2001-1983 עבד התובע כמשחזן כשהוא חשוף למתכות קשות (מתק"ש) כגון כרום, ניקל, נחושת, מנגנן נירוסטה וכד', חומרים נגד חילודה וצבעים.

2.3                          בהתאם לאישור הרופא התעסוקתי ועקב פגיעתו בתפקוד הריאות, נאסר על התובע להמשיך בעבודתו כמשחזן והחל משנת 2001 הוא הוסב לעבודה כמכונאי טנקים. בתקופה זו נחשף התובע לחומרים כגון: שמן, נפט, בנזין, סולר ואבק.

3. בחוות דעתו מיום 23/9/2008 קובע ד"ר קרמר:

"מדובר בחולה הסובל ממחלת ריאות חסימתית (COPD) קלה עד בינונית שאינה אסטמתית. מתוך התיק הרפואי עולה כי הנ"ל עישן לפחות במשך 15 שנה קופסא ליום אם לא יותר, על פי אבחנה של "עישון כבד" בתיקו.

החשיפה למתכות ידועה כעלולה לגרום לנזק מסוג מחלה אינטרסטציאלית מתאים גדוליםGiant Cell Pneumonitis  ולא אסטמה או COPD כמו בחולה זה, ואין לכך כל    עדות בצילומים ותפקוד הריאה.

מאידך, חשיפה לצבעים ומדללי צבע יכולה לגרום לגירוי נשימתי ותמונה אסטמתית חסימתית על בסיס מיקרוטראומטי.

לדעתי קרוב לודאי שעיקר הנזק (2/3) לדרכי הנשימה נגרם על ידי העישון  ובחלקו (1/3) ע"י החשיפה התעסוקתית.

מכל מקום, להערכתי נכותו היא קלה – 20% עפ"י סעיף 15 ב' לתקנות הביטוח הלאומי".

4. הצדדים לא ביקשו לשאול את המומחה שאלות הבהרה.
5. טענות התובע –

5.1                          סעיף 83 סייפא לחוק קובע כי תאונה שאינה תוצאה של גורמים חיצוניים הנראים לעין לא תוכר כאשר השפעת העבודה על אירוע התאונה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים.

5.2                          כבר נפסק כי השפעה של 20% של תנאי העבודה על מחלקת ריאות היא השפעה משמעותית [עב"ל 659/06 המל"ל נ' עפיף טונוס).

מאחר ובמקרה דנן קבע המומחה השפעה של 30% הרי שמדובר בהשפעה משמעותית מקל וחומר.

5.3             כך גם נפסק בעב"ל 521/05 קורין נ' המוסד (להלן-ענין קורין). אמנם בענין קורין מדובר    היה במחלת מקצוע אך אין מקום לאבחנה בין מידת השפעת  העבודה הנדרשת במקרה של מחלת מקצוע לבין המידה הנדרשת במקרה של מיקרוטראומות.

6. טענות הנתבע –

6.1                          אין בביטוי המומחה "יכולה לגרום" כדי לקבע קיומו של קשר סיבתי בין עבודות התובע למחלקות.

6.2                          לפי חוות הדעת אין קשר בין מחלת COPD שנתגלתה לתובע לבין חשיפתו למתכות.

גם הצבעים ומדלל הצבע לא גרמו למחלה שכן מדובר במחלה שאינה אסטמתית.

6.3                          על פי חוות הדעת עיקר הנזק בדרכי הנשימה (2/3) נגרם לתובע מעישון של 15 שנה. לפיכך מידת ההשפעה של העבודה על הפגימה, פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים.

7. דיון והכרעה –

המומחה הרפואי שולל קשר סיבתי בין מחלת התובע לבין החשיפה למתכות, אולם קובע קשר סיבתי בשיעור של כ-30% בין מחלתו לבין חשיפה לצבעים ומדללי צבע.

בכל הקשור לחשיפה זו המומחה קובע: "מאידך, חשיפה לצבעים ומדדלי צבע יכולה לגרום לגירוי נשימתי ותמונה אסטמתית חסימתית על בסיס מיקרוטראומה".

הנתבע טוען כי אין בשימוש במונח "יכולה לגרום" כדי להוות קביעה של קשר סיבתי.

אלא שלטעמי יש לקרוא מונח זה בהקשר הכללי של חוות הדעת. המומחה השתמש במונח זה כדי לאבחן בין חשיפה למתכות שאינה ידועה כעלולה לגרום למחלת התובע לבין חשיפה לצבעים שכן יכולה לגרום לגירוי נשימתי.

כמו כן המומחה קובע כי קרוב לודאי שעיקר הנזק לדרכי הנשימה נגרם על ידי העישון, ורק בחלקו (1/3) נגרם ע"י החשיפה התעסוקתית. כלומר המומחה מכיר בקשר סיבתי בין מחלת התובע לבין חשיפתו לצבעים ומדלל צבע. אשר למידת השפעת העבודה על מחלת המבוטח במקרה של פגיעה בעבודה על דרך של מיקרוטראומה נפסק כי השפעה של 20% הינה השפעה משמעותית.

בעב"ל 6591/06 המוסד לביטוח לאומי נ' עפיף טנוס נדונה גם כן הכרה בליקוי בראות על פי תורת המיקרוטראומות ונפסק כי השפעה של 20% הינה השפעה משמעותית, וכך נאמר:

"אין כל סיבה מדוע מידת ההשפעה של תנאי העבודה על החמרת מחלה תהא שונה במקרה של מחלת מקצוע לעומת  מקרה של מיקרוטראומתי.

לכן השפעת העבודה על מחלה הגורמת להחמרתה בשיעור של 20% הינה השפעה משמעותית המצדיקה הכרה בה כפגיעה בעבודה בין במקרה של מחלת מקצוע ובין במקרה של מיקרוטראומה".

משבעניננו קבע המומחה הרפואי כי תנאי עבודתו של התובע תרמו ל-1/3 מהנזק הרי שמדובר בהשפעה משמעותית.

התביעה איפוא מתקבלת.

מחלת הריאות החסימתית ממנה סובל התובע הינה בבחינת פגיעה בעבודה כמשמעותה בחוק.

הנתבע ישלם לתובע הוצאות שכ"ט עו"ד בסך של 2,500 ₪ בצירוף מע"מ וזאת תוך 30 יום מהיום.

חנה טרכטינגוט

תביעה שהגיש אזרח נהג טנק בצה"ל על ידי משרדנו להכרה בתאונת עבודה בגין פגיעה בכפות הידיים, הוכרה בהצלחה בבית הדין האזורי לעבודה.

ב-בל 2045/08 מצדד בית הדין בחוות דעת המומחה הרפואי שמטעם התובע, אשר קבע כי קיים קשר סיבתי בין השינויים הניווניים במפרקי כף היד של התובע לבין תנאי עבודתו. המומחה הבהיר כי שינויים ניוונים במפרקי כף היד הם מחלה נדירה, זאת לעומת שינויים ניווניים במפרקים נושאי משקל כמו מפרק הברך או הירך.

המומחה סבר כי החזקת ההגה בדרכים משובשות, תוך רעידה מתמדת של פרקי היד גורמת לאי יציבות של פרקי כף היד, אשר בעקבותיה נשחק הסחוס ונוצרים שינויים ניווניים, כפי שארע אצל התובע.

מדינת ישראל

פסק דין

1. התובע הגיש תביעה להכיר בפגיעות בכפות ידיו כ"תאונת עבודה" על פי תורת המיקרוטראומה.

2. התובע הינו יליד 1954.
3. החל מ-1977, התובע הינו אזרח עובד צה"ל, המשמש כנהג מוביל טנקים. עבודת התובע נמשכת כ-14 שעות בממוצע מדי יום, חמישה ימים בשבוע.
4. הצדדים הסכימו, כי קיימת פעולה אותה התובע ביצע באופן תדיר וחוזר שיש בה תשתית עובדתית לקיומה של מיקרוטראומה:

            מדובר בפעולת הנהיגה הכרוכה בהחלפת הילוכים באמצעות כף יד ימין וכן משיכת ההילוך והזזתו תוך אימוץ מפרק שורש כף היד. כמו כן, במהלך הנסיעות התובע לפת את ההגה בחוזקה בשתי כפות ידיו, באופן שגרם להן לרעד ורטט במיוחד בשטחים משובשים.

5. בתאריך 1.1.2009, מינה בית הדין את ד"ר חיים צינמן כמומחה רפואי מטעמו, אשר התבקש להשיב על השאלות הבאות:

5.1        ממה סובל התובע בכפות ידיו?

5.2        האם קיים קשר סיבתי על דרך החמרה או גרימה בין עבודתו של התובע לבין התסמונות מהן התובע סובל בכפות ידיו?

5.3        האם עבודתו של התובע בנהיגה שכללה פעולות חוזרות ונשנות, גרמו לנזק זעיר שהצטברותם הביאה לתסמונת בכפות ידיו של התובע?

6. בתאריך 11.2.09, מסר המומחה הרפואי את חוות דעתו כלדקמן:

"1.        התובע סובל מ- Osteoarthrosis Bilat.. בתאור הצילום ע"י אורתופד מיום 17.11.05 נרשם שנראים שינויים ניווניים ניכרים עם ציסטות מרובות בפרק כף היד. 

2.         קיים קשר סיבתי של גרימה בין עבודתו של התובע לבין השינויים הניווניים שהתפתחו.

3. עבודתו של התובע כפי שתוארה בפרק העובדות גרמה לנזק זעיר שהצטברותם הביאה לשינויים הניווניים בכפות ידיו."
4. בתאריך 20.5.09, הוצגה בפני המומחה הרפואי שאלת הבהרה כדלקמן:

"לנוכח האמור בחוות דעתך, נבקשך להוסיף ולפרט כיצד התנועות של לפיתת הגה המוביל בעת נהיגה, וכן החלפת הילוכים, גרמו לתובע פגיעות זעירות חוזרות ונשנות?

יצויין כי זו התשתית העובדתית שהיתה הבסיס למינוי המומחה (סעיף 4 להחלטה מיום 1.1.09), ולא עובדות אחרות שהופיעו בהחלטה, ונשללו כיסודות של מיקרוטראומה במובנן המשפטי."

8. המומחה הרפואי השיב לשאלות ההבהרה כדלהלן:

"שינויים ניווניים במיפרקי כף היד הנם מחלה נדירה מאוד מאוד לעומת  מיפרקים נושאי משקל כמו מיפרק הברך או מיפרק הירך ששם השינוי הניווני שכיח ונגרם גם עקב זוית לא פיזיולוגית של המיפרקים. מצב זה לא קיים בפירקי כף היד.

לא מצאתי בחומר הרפואי מחלה שתגרום למחלה ניוונית בפרקי כף היד פרט לאופי עבודתו כפי שתוארה בפרק העובדות.

החזקת הגה ברכב מוביל טנקים ובעיקר בעת הנסיעה בדרכים משובשות גורמת לרעידה מתמדת בפרקי כף היד, דבר שיכול להביא לאי יציבות של פרקי כף היד, שחיקת הסחוס והיווצרות שינויים ניווניים בעקבותיה."

9. הכרעה

על פי הפסיקה, קביעת קיומו של קשר סיבתי בין הפגימה  לבין הפגיעה הנטענת בעבודה  או שלילת קיומו  של קשר כאמור, הינה קביעה משפטית המושתתת  על חומר הראיות.  אלא שבקביעה זו, בית הדין מייחד  משקל מיוחד  לחוות דעת שמוגש על ידי  מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם   אחד הצדדים.

ראה:    דב"ע תשן/48-0 המוסד  נ' עמירם  פיאלקוב, פד"ע כב',  321.

דב"ע לו/8-0 סימון דוידוביץ – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז', 374.

10. בית הדין יסמוך  את ידו על חוות דעת  המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן,  אלא אם קיימת  הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן  לעשות כן.

ראה:   דב"ע נו/244-0 המוסד נ' יצחק פרבר, (לא פורסם).

בית הדין  נוהג לייחס משקל רב  לחוות הדעת של  מומחה  מטעם בית הדין וזאת  מן הטעם שהאובייקטיביות של המומחה  מטעם בית הדין  גדולה יותר ומובטחת  במידה מירבית  מעצם העובדה, שאין הוא מעיד  לבקשת צד ואין הוא מקבל  שכרו מידי  בעלי הדין.

ראה:     דב"ע  411/97 דחבור בוטרוס נ' המוסד, ניתן ביום  2.11.99.

11. לדידו של בית הדין, המומחה הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין בסיס לפסילתה.

במקרה הנוכחי, לא  ניתן לומר שחוות דעת המומחה אינה מפורטת ומנומקת, או  שאין בה מענה לשאלות שהופנו אליו, גם אין בה פגמים נגלים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה.

12. המומחה הרפואי קבע כי קיים קשר סיבתי בין השינויים הניווניים במפרקי כף היד של התובע לבין תנאי עבודתו. המומחה הבהיר כי שינויים ניוונים במפרקי כף היד הם מחלה נדירה, זאת לעומת שינויים ניווניים במפרקים נושאי משקל כמו מפרק הברך או הירך.

            המומחה סבר כי החזקת ההגה בדרכים משובשות, תוך רעידה מתמדת של פרקי היד גורמת לאי יציבות של פרקי כף היד, אשר בעקבותיה נשחק הסחוס ונוצרים שינויים ניווניים, כפי שארע אצל התובע.

13. לטענת הנתבע המומחה לא השיב לשאלות ההבהרה באופן מפורט דיו. הנתבע טוען כי מסקנת המומחה  מבוססת על כך שלא מצא בחומר הרפואי של התובע עדות לגורם אחר לתופעה.

            אין בידינו לקבל את טענת הנתבע. המומחה אמנם מציין כי אין בחומר הרפואי עדות למחלה אחרת שיכולה לגרום לתסמונת ממנה סובל התובע, ויש להניח כי שעה שמדובר בתסמונת נדירה גם לעובדה זו יש משקל במסקנה הסופית של המומחה. אולם, המומחה מוסיף ומציין מדוע הוא רואה בעבודת התובע כגורם למחלתו, תוך שהוא מפרט כי הפגיעות הזעירות במפרקי התובע יסודן בהחזקת ההגה ברכב מוביל טנקים, ובעיקר בעת נסיעה בדרכים משובשות. פעולות אלו גורמות לרעידה מתמדת ואי יציבות בפרקי כף היד, ולשחיקת הסחוס והיווצרות שינויים ניווניים בעקבותיה.

5467831314. אשר על כן, התביעה מתקבלת.
5467831315. הנתבע ישלם לתובע הוצאות משפט בסך 1,500 ₪, אשר ישאו ריבית והצמדה כחוק מהיום עד התשלום בפועל.

אילן סופר

ניתן היום 30 בספטמבר, 2009 (י"ב בתשרי תש"ע) בהעדר הצדדים. 

בעקבות תביעה שהגיש משרדנו, בית הדין לעבודה ב-בל 1849/07 קבע כי די בקביעה כי חלק מהנזק נגרם כתוצאה מחשיפה לרעש מזיק, בכדי לקבוע כי פגיעתו של התובע נגרמה כתוצאה מתנאי עבודתו.

בתי הדין לעבודה

פסק דין

1. עניינה של התביעה שבנדון, היא להכיר בליקוי השמיעה של התובע כ"תאונת עבודה".
2. התובע יליד שנת 1948, אזרח עובד צה"ל, עובד כאיש אחזקה מסגרות ואלומיניום בבסיס נבטים, ,החל משנת 1983.
3. יום עבודתו הממוצע של התובע הוא כבן 8 שעות, ובמהלכו הוא חשוף לרעש מזיק.
4. מצבו הרפואי של התובע כרשום בחומר הרפואי שמצ"ב בזה.
5. הצדדים הסכימו למינוי מומחה רפואי מטעם בית הדין.
6. בתאריך 10.12.2007, מינה בית הדין את ד"ר דן ניר, כמומחה מטעמו למתן חוות דעת כדלקמן:

6.1        מה המחלה ממנה סובל התובע באוזניו?

            6.2        האם קיים קשר סיבתי בין מחלתו באוזניו וחשיפתו לרעש מזיק בעבודתו, כאיש

אחזקה?

6.3        האם בדיקות השמיעה מלמדות על ירידה בכושר השמיעה של 20 דציבל, באלו תדירויות בכל אחת מהאוזניים וממתי?

7. בתאריך 17.2.2008, הגיש ד"ר ניר את חוות דעתו וממצאיו כדלקמן:-

                        "1.        מה המחלה ממנה סובל התובע באוזניו?

התובע סובל מליקוי שמיעה דו צדדי בתדרים הגבוהים, יותר מימין, והוא מתלונן על טנטון. תלונת הטנטון אינה מגובה במדדי אפיון טנטון במעמד הבדיקה בבי"ח "שניידר" ב- 4/5/06, נתון המעורר ספק לגבי אמינות התלונה או הקשר שלה לפגיעה מרעש. 

2. האם קיים קשר סיבתי בין מחלתו באוזניו וחשיפתו לרעש מזיק בעבודתו כאיש אחזקה?

          כן, חלקית. התובע נחשף במהלך 24 שנות עבודתו לרעש חזק ומזיק, וכעת יש לו ליקוי שמיעה בתדרים הגבוהים עם עדות (בבדיקת הדים קוכליאריים) לפגיעה בתאי השיער באוזן הפנימית ותחושת טנטון תמידי, כצפוי בנזק מושרה-רעש. עם זאת, יש להדגיש כי במועד ביצוע הבדיקות היה התובע בן 58-57 שנים והליקוי הקיים בתדרים הגבוהים יכול לנבוע מהגיל. כאמור לעיל – אמיתות תלונת הטנטון אינה מחוזקת ע"י מדדי אפיון טנטון בבדיקה מ-4/5/06.

3.  האם בדיקות השמיעה מלמדות על ירידה בכושר השמיעה של 20 ד"ב, באלו תדירויות בכל אחת מהאוזניים וממתי?

          לפי בדיקת השמיעה מ-21/7/05 קיים ליקוי שמיעה של 20 ד"ב או יותר בכל התדרים דו צדדית. בדיקת השמיעה מ-4/5/06 מראה מימין סף להולכת עצם (הרלוונטי לעניין פגיעה מרעש) של 15 ד"ב בתדרים 250 עד 2000 הרץ (כולל), עם ירידה ל-20 ד"ב ויותר ב-3 קילוהרץ ומעלה. משמאל מראה הבדיקה מ-4/5/06 סף של 15 ד"ב עד 4 קילוהרץ (כולל) עם ירידה ל-30 ול-40 ד"ב ב-6 ו-8 קילוהרץ (בהתאמה). מכיוון שליקוי שמיעה תחושתי-עצבי אינו נוטה להשתפר, יש להאמין לערכי הסף בבדיקה האחרונה. במיוחד לאור העובדה שערכים אלו מגובים ע"י בדיקת הדים קוכליאריים מאותו מועד, המראים (ב-DPOAE) תגובות תקינות עד 3 קילוהרץ (כולל) מימין ועד 4 קילוהרץ (כולל) משמאל. הירידה בכושר השמיעה בתדרים הגבוהים מתועדת כבר בבדיקת השמיעה מ-21/7/05."

          הכרעה

8. על פי הפסיקה, קביעת קיומו של קשר סיבתי בין הפגימה  לבין הפגיעה  הנטענת בעבודה או שלילת קיומו  של קשר כאמור,  הינה קביעה משפטית המושתתת  על חומר הראיות.  אלא שבקביעה זו, בית הדין מייחד  משקל מיוחד לחוות דעת שמוגש על ידי  מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם   אחד הצדדים.

ראה:      דב"ע תשן/48-0  המוסד נ' עמירם  פיאלקוב, פד"ע כב',  321.

דב"ע לו/8-0  סימון דוידוביץ – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז', 374.

9. בית הדין יסמוך  את ידו על חוות דעת  המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן,  אלא אם קיימת  הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן  לעשות כן.

ראה:    דב"ע נו/244-0  המוסד נ' יצחק  פרבר, (לא פורסם).

בית הדין  נוהג לייחס משקל רב  לחוות הדעת של  מומחה  מטעם בית הדין וזאת  מן הטעם שהאובייקטיביות של המומחה  מטעם בית הדין  גדולה יותר ומובטחת  במידה מירבית  מעצם העובדה, שאין הוא מעיד  לבקשת צד ואין הוא מקבל  שכרו מידי  בעלי הדין.

ראה:     דב"ע  411/97  דחבור בוטרוס נ' המוסד, ניתן ביום  2.11.99.

10. לדידו של בית הדין, המומחה הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין בסיס לפסילתה.

במקרה הנוכחי, לא  ניתן לומר שחוות דעת המומחה אינה מפורטת ומנומקת, או  שאין בה מענה לשאלות שהופנו אליו, גם אין בה פגמים נגלים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה.

11. לאחר שהמומחה עיין בעובדות המקרה ובמסמכים שהועברו לידיו קבע, כי התובע סובל מליקוי שמיעה דו צדדי בתדרים הגבוהים, יותר מימין והוא מתלונן על טנטון, אשר אינה מגובה במדדי אפיון הטנטון במעמד הבדיקה בבי"ח "שניידר" ביום 4.5.06. דבר, המטיל ספק לגבי אמינות התלונה.

            עוד קבע המומחה, כי קיים קשר סיבתי חלקי בין מחלתו באוזניו וחשיפתו לרעש מזיק בעבודתו כאיש אחזקה. שכן, התובע נחשף במהלך 24 שנות עבודתו לרעש מזיק וחזק ועתה יש לו ליקוי שמיעה בתדרים הגבוהים, עם עדות לפגיעה בתאי השיער באוזן הפנימית ותחושת טנטון תמידי. יחד עם זאת, מדגיש המומחה כי התובע במועד ביצוע הבדיקות היה בן 58-57, והליקוי הקיים בתדרים הגבוהים יכול ונבע מהגיל.

12. די בקביעה כי חלק מהנזק נגרם כתוצאה מחשיפה לרעש מזיק, בכדי לקבוע כי פגיעתו של התובע נגרמה כתוצאה מתנאי עבודתו. דרגת הנכות המתאימה לחשיפה לרעש מזיק תיקבע על ידי הוועדה הרפואית שתדון בעניינו של התובע. ככל שהועדה תמצא כי יש לזקוף חלק מן מהירידה בשמיעה למצב קודם, תערוך חשבון עובר ושב, ותקבע את דרגת הנכות בניכוי מצב קודם. הועדה תדון גם בתלונות התובע לגבי טנטון.
13. אין בידינו לקבל את טענת הנתבע כי משלא נקבעה ירידה בשיעור של 20 דציבל בשמיעתו של התובע בתדירויות הדיבור,  יש לדחות את תביעתו. כבר שנינו כי דעתנו היא כי די בירידה של 20 דציבל בתדירויות הגבוהות בכדי להכיר בפגיעה כפגיעה בעבודה, וזאת בהסתמך על לשון החוק.
14. אשר על כן, התביעה מתקבלת.
15. הנתבע ישלם לתובע הוצאות משפט בסך 1,000 ש"ח, אשר ישאו הפרשי ריבית והצמדה מהיום ועד לתשלום בפועל.

אילן סופר

ניתן היום 29 במאי, 2008 (כ"ד באייר תשס"ח) בהעדר הצדדים. 

בית הדין האזורי לעבודה הכיר בטענת התובע אותו ייצגנו, וטען, כי תנאי עבודת הכבאים עלול במרוץ השנים להגביר את רמת הסיכון שלהם לחלות בסרטן הערמונית. בית הדין קבע – לאור חוות הדעת בתיק לפיה "ניתן להסיק על קשר סיבתי משפטי בשיעור של 50% ומעלה" – כי סביר יותר כי קיים קשר שכזה מאשר שקשר כאמור אינו קיים.

בשל האמור, הכיר בית הדין בתובע כנפגע תאונת עבודה כמשמעה בחוק הביטוח הלאומי.

19 דצמבר 2016

לפנינו תביעה של כבאי להכרה במחלת סרטן הערמונית שממנה הוא סובל כתאונת עבודה לפי חוק הביטוח הלאומי[נוסח משולב] תשנ"ה-1995 (להלן – החוק). השאלה המרכזית שבה נדרשים אנו להכריע הינה האם תנאי עבודת הכבאי הביאו למחלתו אם לאו?

העובדות הצריכות לעניין

1.                   ביום 15.2.12 הגיש התובע תביעה להכיר במחלת סרטן ערמונית ממנה הוא סובל כמחלת מקצוע או כתאונת עבודה, לפי הלכת המיקרוטראומה.

2.                   התובע, יליד שנת 1944, עבד במשך למעלה מ-41 שנים ככבאי. במהלך עבודתו נחשף לחומרים הידועים כמסרטנים. בשנת 2007 אובחן כחולה בסרטן הערמונית ונאלץ לעבור ניתוח לכריתת הערמונית והוצאת גרורות מכתף ימין.

3.                   ביום 28.6.11, לאחר שתביעת התובע למל"ל נדחתה, מהטעם שמחלתו נגרמה מסיבות טבעיות ולא כתוצאה מתנאי עבודתו, הגיש התובע בקשה להביא את עניינו לדיון בפני ועדת התביעות המוסמכת כהגדרתה בסעיף 299 לחוק אך הבקשה נדחתה.

4.                   ביום 24.7.12, כ-5 חודשים לאחר הגשת כתב התביעה, לאחר מספר בקשות ארכה הגיש הנתבע כתב הגנה בו הכחיש בכלליות את טענות התובע ועמד על כך שאין קשר סיבתי בין עבודתו לבין המחלה ממנה הוא סובל.

5.                   ביום 10.12.12 התקיים דיון בו נשאל הנתבע מדוע המל"ל קיבל תביעה דומה לזו של התובע בעוד שדחה את תביעת התובע ומדוע עניינו לא הועבר לוועדת התביעות.

הנתבע השיב לשאלה זו בציינו כי ההחלטה באותו עניין התקבלה בטעות ובהודעה שהגיש לאחר מכן הודיע עוד כי הנתבע לא קיבל את הבקשה להעביר את עניינו של התובע לוועדת התביעות מאחר ולא ראה בכך טעם בהינתן העובדה שעניינו של התובע הגיע לפתחו של ביה"ד.

6.                   ביום 27.1.14 התקיים דיון בו הסכימו הצדדים על מינוי מומחה ועל העובדות שיוצגו הפניו.

7.                   ביום 3.4.14 מונה פרופ' רחמים בן יוסף, כמומחה מטעם ביה"ד בתחום האונקולוגיה.

8.                   לפני המומחה הוצגה התשתית העובדתית כדלקמן:

8.1.             התובע, יליד 1944, עבד משנת 1969 ועד לשנת 2002 ככבאי מבצעי וכמפקח מניעת דליקות ומשנת 2002 ועד לשנת 2010 עבד בעיקר כמפקח מניעת דליקות וכל זאת באיגוד ערים לכיבוי אש באזור רחובות.

8.2.             בכל תקופת שירותו ככבאי מבצעי, משנת 1969 ועד לשנת 2002, השתתף על בסיס יומיומי במגוון סוגים של שריפות, הן במסגרת המבצעית והן במסגרת האימונים. בין היתר, השתתף בכיבוי שריפות יער, קוצים, פחים, שדות (בתוך כך לקוטלי מזיקים, דשנים), בתים, מכוניות, מפעלים, צמיגים, שריפות של תוצרי ומוצרי גומי, שריפות של מאיצי בעירה (בנזין, סולר, שמנים), שריפות במפעלים, חומרים מעכבי בעירה ועוד שלל רחב של חומרים העשויים להתלקח.

8.3.             לאור מגוון השריפות בהן השתתף, נחשף לאורך השנים, באופן קבוע וממושך לחומרים רעילים ומזיקים, לרבות חשיפה לעשן, פיח, ממיסים שונים וחומרים מסוגים שונים שהינם תוצרי הבעירה של השריפות כאמור לעיל.

8.4.             לאחר מכן משנת 2002 לערך ועד לפרישתו עבד בעיקר כמפקח מניעת דליקות וכמעט ולא השתתף בפעילות המבצעית ובאימונים. במסגרת תפקידו כמפקח מניעת דליקות ביקר באופן תדיר במפעלים – לדוגמא במפעלים של צבעים, מפעלים של טקסטיל, מפעלים עם חומצות ועוד. פעמים רבות בעת הביקורים היה ריח חריף והתובע נחשף לכך.

8.5.             יצוין שמינואר 1972 התובע לא מעשן כלל, לפני כן משנת 1967 בזמן שירותו הצבאי ולאור מלחמת ששת הימים ועד לשנת 1971 עישן עד קופסא ליום בימי חול בלבד (מכיוון שהתובע אדם דתי לא עישן מערב שבת רעד צאת השבת, כמו כן, לא עישן בחגים ובצומות).

8.6.             להלן השאלות שהופנו למומחה וולהלן תשובותיו כדלקמן:

מהי הפגימה הרפואית המדויקת ממנה סובל התובע ?

המומחה ענה שהתובע סובל ממחלת שאת הערמונית בגיל 63 שהוא גיל בו המחלה מתחילה להיות שכיחה יותר בקרב חתך האוכלוסייה אליו משתייך התובע.

8.7.             האם ניתן לומר שקיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע, כפי שהם מתוארים לעיל לבין הפגימה הרפואית.

יובהר כי על מנת לקבוע קיומו של קשר סיבתי די בסבירות של מעל 50% לכך שתנאי העבודה השפיעו על הפגימה הרפואית; קרי – קיימת סבירות גבוהה יותר שתנאי העבודה השפיעו על הפגימה הרפואית מאשר לא השפיעו.

על שאלה זו השיב המומחה כי לאחר סקירה ענפה ומעמיקה של הספרות המקצועית ועל רקע החומרים שהוצגו לפניו " קיימת סבירות גבוהה שתנאי העבודה השפיעו על הפגימה הרפואית".

8.8.             ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב – האם לתנאי העבודה השפעה משמעותית על הפגימה הרפואית.

השפעה משמעותית על-פי הפסיקה הינה בשיעור של 20 אחוז ומעלה.

תשובת המומחה לשלאלה זו הייתה כי "לתנאי העבודה יש השפעה של 20% על הפגימה הרפואית".

8.9.             האם ניתן לומר, כי מצבו הרפואי של התובע נובע מסדרה של פגיעות זעירות, כאשר כל אחת מהפגיעות ניתנת לאיתור בזמן מסוים וכאשר תוצאה של כל פגיעה זעירה, הינה בלתי הפיכה, כך שבצרופן הופיע אצל התובע נזק שהוא התופעה ממנה הוא סובל כיום (מיקרו-טראומה), או שמא מדובר בהליך תחלואתי מתמשך?

תשובת המומחה הייתה כי "מצבו הרפואי נובע מסדרה של פגיעות זעירות מאשר הליך תחלואתי מתמשך".

9.                   ביום 2.9.15 נתן ביה"ד החלטה המורה למומחה לענות לשאלות ההבהרה מטעם הנתבע.

10.               להלן שאלות ההבהרה מטעם הנתבע ולהלן ותשובות המומחה לשאלות אלה כדלקמן:

10.1.          בתשובתה 2 בחוות דעתך, בעמ' 3 למעלה, רשמת: "עד כה לא נמצא בבירור גורם סביבתי תעסוקתי האחראי למחלה זו, בין באוכלוסיה הכללית ובין בקבוצות ייחודיות דוגמת הכבאים". לאחר ציטוט המאמר רשמת: "גם מאמר זה אינו עונה במפורשות לגבי שיעור סרטן הערמונית…" לעומת זאת, בהמשך רשמת: "קיימת סבירות גבוהה שתנאי העבודה השפיעו על הפגימה הרפואית". נא הסבר כיצד מתיישבים שני הציטוטים הראשונים עם המסקנה אליה הגעת?

המומחה הפנה למובאות שעל יסודן הגיע למסקנתו והסתייג מתשובתו בחוות הדעת הראשונה בה כתב שקיימת "סבירות גבוהה" לקשר סיבתי תוך שהוא מנסח את  תשובתו כך: "קיימת שכיחות גבוהה של מחלה זו בקרב הכבאים וניתן לומר שקיים קשר סיבתי".

10.2.                      מהם תנאי העבודה שהשפיעו, לדעתך, על הפגימה? נא הפנה לעובדות הרלבנטיות בהחלטת המינוי, והסבר כיצד השפיעו?

המומחה הפנה לסקירת תנאי העבודה המוכרת בספרות המקצועית העשויים להיות אחראים למחלת הסרטן אך ציין שהמחקרים אינם מיטביים ולשיטתו "איננו יודעים במדויק מה הם תנאי העבודה ומה הם החומרים הרעילים אשר עלולים להוביל לפגימה הרפואית".

המומחה ציין שמחקר אחר העלה סברה שלפיה קיימים מאפיינים שונים ייחודיים לאוכלוסיית הכבאים כגון: משקל יתר, עישון או ביצוע בדיקות סקר לעיתים תכופות. זאת כמאפיינים העשויים לספק הסבר לשיעור השכיחות הגבוה של המחלה בקרב הכבאים.

10.3.          אנא נמק קביעתך בתשובה 3?

המומחה הסתייג מתשובתו הקודמת וכתב ש-"לתנאי העבודה יש השפעה של 20% ומטה על הפגימה הרפואית" הביא את הנתונים לתמיכה במסקנה זו, וסיכם כך:

"בעניין הרפואי שלפנינו, אין להתעלם מכך שקיים קשר 2B בין מקצוע הכבאות להופעת סרטן הערמונית. אולם קשר זה הוא מוגבל וחלש. בנוסף שיעור המחלה בקבוצת גילאי 60-64, קבוצת הגיל של מר לוי, הוא גבוה מלכתחילה. לכן מסקנתי היא שלתנאי העבודה יש השפעה של 20% ומטה על הפגימה הרפואית של מר לוי".

10.4.          אנא פרט קביעתך בתשובה 4. מה היתה הפגיעה הזעירה? מהו מנגנון הפגיעה? וכיצד גרמה הנ"ל למחלה?

המומחה ענה כי "אין אנו יודעים בוודאות מה מנגנון הפעולה להיווצרות מחלה ממארת, הן בקבוצת המחלות התורשתיות והן בקבוצת המחלות האקראיות. ההנחה היא שפגיעה זעירה במרקם המולקולרי/גנטי, מובילה להתמרה, תחילה איפית ובהמשך להתמרה ממארת. הפגיעה במרקם המולקולרי/גנטי יכולה להיות במנגנון האחראי להתרבות/התמיינות התא או במנגנון שתפקידו לתקן נזקים בתא. לכן, הנחה הרווחת היא שההתמרה הממארת היא כתוצאה מסדרה של פגיעות זעירות מאשר בתהליך תחלואתי מתמשך".

11.               ביום 23.4.15 נתן ביה"ד החלטה המורה למומחה לענות לשאלות ההבהרה מטעם הנתבע.

12.               להלן שאלות ההבהרה ותשובות המומחה מיום 15.5.15 כדלקמן:

12.1.          נבקש להפנותך למחקרים הבאים: (מצ"ב המחקרים, מסומנים כנספח 1):

12.1.1.                  הנך מופנה לסיכום מחקר הסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן (IARC) (עמ' 559). האם נכון שבמחקר ה-IARC  בו נסקרו 42 מחקרים שונים נמצאה תוספת סיכון מובהקת ומשמעותית לגבי 3 סוגים של מחלת הסרטן: סרטן אשכים, סרטן ערמונית וסרטן לימפומה שאינה הוד'קין? כמו כן, נכון שבכל  הקשור לסרטן הערמונית נמצא שכבאים בסיכון מוגבר ומובהק סטטיסטי, של 30% לחלות בסרטן ערמונית יחסית לשאר האוכלוסייה?

המומחה השיב לשאלה זו כך: "יש להבחין בין תוצאות מחקר המטה-אנליזה המצוטט ע"י דו"ח IARC לבין מסקנות IARC. הן אינן חופפות". המומחה הוסיף הפניות למקורות הרלבנטיים.

12.1.2.                  הנך מופנה למחקר המטה אנליזה משנת 2006 שבחן 32 מחקרים שונים בקרב כבאים. האם נכון שבמחקר זה נרשם שכבאים נמצאים בסיכון מוגבר, מובהק סטטיסטי (CI-95%) בשיעור 28%, יחסית לכלל האוכלוסייה ורמת הקשר הוגדרה כ-probable?

המומחה השיב לשאלה זו כך: "הגדרת PROBABLE כמדווח במאמר זה, הסתמכה על הגדרת IARC. ההגדרות רשומות בפירוט בחוות דעתי הקודמת. תוצאות מחקר זה היו ידועות למחברי דו"ח IARC. וגם למחברי המאמר המופיע במובאה 4 בחוות דעתי הקודמת (דניאלס וחב', פורסם שנת 2013). למרות זאת מסקנותיהם היו שונות.

12.1.3.                  האם נכון שבמחקר גדול שבוצע בקרב כבאי קליפורניה נמצא שכבאים בסיכון מוגבר, מובהק סטטיסטי (CI-95%) בשיעור 22%, יחסית לכלל האוכלוסייה?

המומחה ציין שנערך מחקר עדכני ורחב יותר וכי בשני המאמרים "לא מצא שכיחות גבוהה לגידולים במערכת ההמטופואיטית (לימפומה)".

12.2.          האם נכון שתוצאת המחקרים כאמור לעיל, מבוססים על רמת המובהקות המקובלת במחקרים רפואיים, קרי מובהקות של 90% ויותר, וזאת בשונה מרמת הסבירות עליה נשאלת ע"י בית הדין?

המומחה לא התייחס לשאלה זו באופן פרטני.

12.3.          בחוות הדעת הפנת למחקר של הקבוצה האמריקאית. האם נכון שמחקר זה אינו מאיין (מבטל) או אינו בעל חשיבות רבה יותר ממצאי ארגון הבריאות העולמי שהתחשבו במחקרים רבים ממקומות שונים מהעולם וממצאי המחקרים האחרים כאמור לעיל?

המומהח השיב לשאלה זו כך: "אינני מסכים… גם במחקר הנוכחי צוטטו תוצאות המטא-אנליזה (2006) ותוצאות שני המחקרים אינם חופפים".

12.4.          בתשובותיך לשאלות ההבהרה, התבססת בין היתר על החלטת וועדת המומחים בנושא הקישון.

הנך מופנה גם לדו"ח ועדת החקירה בעניין הקישון (ועדת שמגר) (מצ"ב דו"ח ועדת שמגר בנושא הקישון, מסומן כנספח 2).

12.4.1.                  האם נכון במקרה הקישון, הבדיקה האפידמיולוגית לא הוכיחה עודף תחלואה מובהק סטטיסטי לגבי מחלת סרטן ערמונית ולא לגבי שום סוג אחר של מחלת הסרטן, זו בשונה מהמובהקות שנמצאה במחקרי המטה אנליזה, כאמור לעיל, שעסקו בכבאים.

12.4.2.                  האם נכון שעל אף שלא נמצא עודף תחלואה, הוחלט להכיר בחלק מהצוללנים כנכי צה"ל משיקולים שונים (משפטיים ורפואיים), בהתקיים מספר תנאים הנוגעים למידת החשיפה, זמן החשיפה, גיל וכיוב'.

12.4.3.                  האם אין בכך בכדי לחזק, במידת מה, את השפעת העבודה במקרה דנן לעומת ההשפעה במקרה הקישון, זאת לאור קיומם של מחקרי מטה אנליזה לרבות מחקר של ארגון הבריאות העולמי שמצאו תוצאות מובהקות?

המומחה התייחס לשאלות אלו בכלליות, הבהיר את ממצאי מחקר וועדת המומחים וסיכם: "אינני רואה תימוכין ממסקנות ועדת שמגר או מוועדת המומחים בכדי לשנות את הערכתי".

12.5.          בחוות הדעת ציינת נתונים לגבי היארעות סרטן הערמונית בהתבסס על מידע מהעולם.

בהתבסס על נתוני הרישום הלאומי של מחלות הסרטן בישראל, האם נכון שבשונה מהנתונים עליהם התבססת לפיהם הגיל הממוצע הינו 68 ושיעור ההיארעות בגיל 60-64 הינו 567, בישראל הגיל הממוצע הינו גיל 70 בקירוב ושיעור היארעות בגיל 60-64 הינו מעט פחות מ-300. כמו כן, נכון שעפ"י רשם הסרטן בישראל, שיעור התחלואה בקרב ילידי אירופה – אמריקה גבוה משיעור ההיארעות בקרב יליד אסיה (התובע הינו יליד תימן). כמו כן, נכון שבהתאם לדו"ח הרשם, שיעור ההיארעות של המחלה בהשוואה למדינת ה-OECD, מלמד כי ישראל נמצאת בשליש התחתון של ההיארעות.

מצ"ב דו"ח משרד הבריאות על נתוני ההיארעות של סרטן ערמונית בישראל, מסומן כנספח 3.

לאור זאת, נכון שנתונים אלו אשר מעידים על ממוצע גיל גבוה יותר והיארעות נמוכה יותר של סרטן הערמונית בישראל, בהתאם לגילו ומוצאו של התובע, אינם תומכים במתן משקל יתר למחקר הקבוצה האמריקאית ודווקא מלמדים כי קבוצת הגיל בו חלה התובע נמוכה מהגיל בו נצפית עיקר התחלואה בישראל?

תשובת המומחה: "דקדוקי עניות… המחלה שכיחה בקבוצת גיל זו ללא הבדל משמעותי בין יהודים ממוצא מזרחי למוצא מערבי. הפרש של שנה ושנתיים לכאן ולכאן אינם משמעותיים והחישובים הסטטיסטיים מבוצעים בחלוקה לקבוצות גיל ולא לגיל מדויק".

12.6.          תשומת ליבך מופנית לפסק הדין בב"ל 2335-09 פנחס דוד נ' המל"ל במסגרתו התקבלה תביעה להכרה בכבאי שלקה בלימפומה שאינה הודג'קין, זאת על יסוד שתי חוות דעת שהתבססו בין היתר על קביעת ה-IARC, עליה התבססת בחוות דעתך הראשונה (מצ"ב פסק הדין וחוות הדעת). האם נכון שרמת הקשר שנמצאה ע"י ארגון ה-IARC בכל הקשור לסרטן ערמונית היתה גבוהה יותר מרמת הקשר שנמצאה לגבי מחלת הלימפומה שאינה הודג'קין?

מצ"ב פסק הדין וחוות הדעת, מסומנים כנספח 4.

לאור זאת, האם בהתבסס על ממצאי הסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן, מחקר המטה אנליזה משנת 2006 והמידע הנוסף כמתואר בשאלות, ניתן לומר כי התובע עשוי היה להיות בסיכון מוגבר של 30% לכל הפחות או לכל היותר לחלות בסרטן ערמונית יחסית לכלל האוכלוסייה, וזאת ע"פ רמת המובהקות כנדרש במחקרים רפואיים ו/או כפ"י הסבירות הנדרשת בהליך דנן, זאת גם במידה ואינך מסכים באופן מלא או חלקי לכך? לחילופין, נכון שלאור המחקרים והמידע המוצג לעיל קביעתך מחוות דעתך הראשונה הינה קביעה סבירה כאשר נהיר שאין מדובר בקביעה ודאית/מוחלטת?

תשובת המומחה היית שלילית: "השאלה מתייחסת לתוצאות מחקר המטה-אנליזה ואני מסכים למספרים הרשומים לעיל… מחקרי מטה-אנליזה אינם סופיים והחלטיים, הם מותנים באיכות המאמרים שקובצו למחקר הספציפי, מספר החולים ועו'. באוקטובר 2013 (חצי שנה לאחר פסק הדין בתיק הנ"ל ושלוש שנים לאחר פרסום פורמלי של דוח IARC) פורסם מאמרם של דניאלס וחב' (המופיע בחוות דעתי הקודמת כמובאה 4) ונושאו היה שיעור מחלות הסרטן בכבאים בארצות הברית. מספר הכבאים שנכנסו למחקר זה היה גבוה לאין שיעור ממספרם בכל מחקרי המטה-אנליזה (29,993 לעומת 1,800) ושיעור חולי סרטן הערמונית בקבוצה זו היה 1.03 ולימפומה 0.99… צדקו חברי ועדת IARC אשר קבעו כי מקצוע הכבאות הוא גורם אפשרי להופעת סרטן (כולל סרטן הערמונית ולימפומה) בדירוג של 2B בלבד ולא בדירוג מחמיר יותר (2A או 1).

עמיתי, פרופ' קוטן וד"ר גפן קבעו שיעור של 20% ומעלה בחולי לימפומה והסתמכו למעשה על מחקר המטה-אנליזה. ניתן היה להבין מחוות דעתם כי מדובר במסקנות דו"ח IARC ולא כך הוא. נראה לי כנכון, במקרה דנן, להסתמך על מסקנות IARC ועל התימוכין במאמרם של דניאל וחב' (אשר פורסם כחצי שנה לאחר פסק הדין הנ"ל).

לכן מסקנתי הנוכחית זהה לזו שנרשמה בחוות דעתי הקודמת".

הכרעה

סיבתיות משפטית וסיבתיות עובדתית

13.       תחילה יאמר כי המקרה שלפנינו, שבו לכאורה ניתנה חוות דעת שאינה חד משמעית מצריך עריכת אבחנה בין סיבתיות משפטית (שעל פיה נדרשים אנו לבחון את חוות הדעת ולהכריע במקרה שלפנינו לבין סיבתיות רפואית, שעליה נסמכות בדרך כלל חות דעת המומחים האמונים על התחום הרפואי. אין זה סוד כי המרת הקשר הסיבתי הרפואי לקשר סיבתי משפטי מעוררת לא אחת קושי והיא דורשת פרשנות של חוות הדעת על רקע אמות המידה המשפטיות שיש להחיל לצורך בחינת הקשר הסיבתי המשפט בכלל ובתחום הביטחון הסוציאלי בפרט. זאת בהתחשב גם בשיקולי מדיניות חיצוניים לחוות הדעת.

14.       בהקשר דומה המתאים גם למקרה זה נכתב כי "מבחינה מושגית ניתן לתאר את המקרה שבפנינו כמשתייך לסוג המקרים בהם נדרש בית הדין להכריע למעשה בשאלת הקשר הסיבתי המשפטי בנסיבות של  'סיבתיות עובדתית מדעית עמומה'". עמימות הנובעת מחסר מחקרי בכל הנוגע לעצם האפשרות של גרימת הפגימה מן הסוג ממנו סובל התובע כתוצאה מן החשיפה לחומרים שונים במסגרת עבודתו ככבאי. משמע – שעה שלא קיים צבר מחקרי מדעי שדי בו כדי לקבע מוסכמה מדעית באשר לזיקה שבין חשיפה לחומרים הללו לבין סוג הפגימה ממנה  סובל התובע (ר' – לעניין המושג "סיבתיות עובדתית עמומה" בהקשר דומה ובהתייחס לדיני הנזיקין דנ"א 4693/05 בית החולים כרמל ואח' נ' עדין מלול ואח' (להלן: "עניין מלול31.3.05).

15.       הן הפסיקה והן הספרות המשפטית הכירו בעובדה כי בנסיבות כגון אלה אין באותה סיבתיות מדעית עובדתית עמומה לחרוץ בהכרח את גורל התביעה ולסתום עליה את הגולל. במיוחד שעה שמדובר בעמימות מדעית – שהינה פועל יוצא של חסר מחקרי – המאפיין את תחום העיסוק  האפדימיולוגי הנוגע להשפעתם של חומרים רעילים על התפתחותן של מחלות שונות.

16.       חסר אותו נהוג לייחס לשורה של גורמים ובכלל אלה: לקשיים מתודולוגיים המאפיינים תחום מדעי זה, אך גם לחוסר עניין במקרה הטוב ולקיומו של אינטרס מובהק במקרה הפחות טוב – בקרב גופים עסקיים וציבוריים, להצניע נתונים אפידמיולוגיים רלבנטיים הנוגעים לאוכלוסיות נרחבות ולהימנעות ממחקר מדעי מקיף בתחומים אלה. סקירה נרחבת המתייחסת לחסר זה ולגורמיו ניתן למצוא, בין היתר, במאמרה של ננסי לי (Lee להלן: "לי"):

Firak Nancy Lee "The Developing Policy Characteristics of Cause-in-Fact:Alternative Forms of Liability, Epidemiological Proof and Trans-Scientific Issues" 63 Temp. L. Rev. 340 (1990)

17.       בדרך זו הלך בית המשפט העליון בתחום הנזיקין, עת ששקל שיקולי מדיניות ושיקולים ערכיים שונים לצורך שרטוטם של קווי המתאר הגמישים של הקשר הסיבתי המשפטי. בין שיקולי המדיניות הללו ניתן למנות כאמור גם את אלה הקשורים בניסיון של דיני הנזיקין להתוות משטר של הוגנות בחלוקת סיכונים, תוך הדגשת שאלת האשמה וכן שיקולים הקשורים בהרתעה יעילה מפני יצירת סיכונים.

18.       על רקע כשלים אלה הוכרה בפסיקה העוסקת בדיני הרשלנות בנזיקין אותה אבחנה מוכרת בין מושג הסיבתיות העובדתית-מדעית לבין מושג הסיבתיות המשפטית, שאינם מצויים תמיד במצב של חפיפה.

19.       כמו כן נפסק כי מידת אי החפיפה שבין מושגים אלה צריך שתסתמך על מדיניות משפטית, שהינה פועל יוצא של שיקולים ערכיים שנועדו להביא לחלוקת סיכונים הוגנת, הרתעה יעילה וכן שיקולים נוספים העומדים בבסיסו של תחום המשפט הספציפי שבמסגרתו נדרשת הכרעה בשאלת הסיבתיות המשפטית (ראה לעניין השוני בין סיבתיות משפטית לסיבתיות עובדתית – ע"א 1639/01 קיבוץ מעיין צבי נ' יצחק קרישוב (2.6.04) (להלן: "עניין קרישוב").

20.       נראה כי מגמה זו של חידוד האבחנה שבין הסיבתיות המדעית-עובדתית לבין זו המשפטית, הנסמכת כאמור על שיקולים ערכיים ושיקולי מדיניות, קיבלה אחיזה בעשורים האחרונים, הן בפסיקה ובן בספרות המשפטית בארץ ובעולם ובלשונה של לי  לאמור:

"Alternative forms of liability and epidemiological evidence do not answer the question of "what happened." Instead, they address the issue of "what the law ought to do about it effectively responding to questions about facts with answers about policy. This destroys the fact/policy bifurcation of causation. For instance, a causal relationship in epidemiological science is itself a judgment, not a fact, and it means something different (something less) than cause- in-fact is supposed to mean in law. Therefore, when epidemiological evidence is used, the causation determination rests on policy judgments and the policy-neutral characteristics of cause-in-fact are significantly altered. When used as a pol icy tool, cause-in-fact should be subject to the same scrutiny to which other policy-making (proximate cause) decisions are subject. With these developments, the causation element of tort law has come full circle, again becoming a question of policy which balances individual injury against collective liability, mathematical probabilities, and statistical correlations. As was true before the bifurcation of causation, "the problem of assigning liability [has] become simply a question of the fairness of the distribution of risks."

21.       ברוח אבחנה זו פסק בית המשפט העליון גם בעניין קרישוב, עת נדרש להכריע במסגרת תביעת נזיקין בשאלת קיומו של קשר סיבתי בין מחלת סרטן מסוג לימפומה ממנה סבל התובע באותו עניין לבין חשיפתו לאסבסט בעבודתו וזאת במצב של "סיבתיות מדעית עמומה". באותו עניין קבע אפוא בית המשפט כי יש לשקול את הידע המדעי במאזניים משפטיות וכי יש להביא בחשבון את ההבדל המהותי שבין אופן הוכחת תביעות במשפט האזרחי, המסתפק ברמת ודאות של "מעבר ל-50%" בלבד – לבין רמת הוודאות הדרושה לשם קביעת עובדות בעולם המדעי רפואי שהינה גבוהה בהרבה.

22.       בהתאם לכך נקבע כי על בית המשפט לדלות מעדויות המומחים המדעיים, תשובה לשאלת קיומו של קשר סיבתי משפטי הנמדד באמות מידה שונות, מחמירות פחות מאלה הנקוטות על ידי אותם מומחים.

23.       לאור זאת, ערך בית המשפט בעניין קרישוב אבחנה מושגית בין שתי שיטות שונות לבחינת הקשר הסיבתי: השיטה האחת – אותה כינה "מתמטית", המשמשת נר לרגליו של המחקר המדעי והשניה אותה כינה "הסתברותית אינדוקטיבית" אותה אף אמץ באותו עניין.

24.       אשר לשיטה המבוססת על הסתברות מתמטית  –הרי שזו מושתתת על עמידה בדרישות מתודולוגיות קשיחות לשם קביעת קשר סיבתי והטמעתו במתחם המקובלות הרפואיות. דרישות הנוגעות להיקף המדגם, לבקרה על המשתנים, לרמת מובהקות סטטיסטית ולרשימה ארוכה של דרישות נוספות עליהן היטיב לעמוד, בין היתר, המלומד מייקל דור ( Dore) ) במאמרו אודות השימוש בראיות אפידמיולוגיות לצורך קביעת קשר סיבתי בתחום המשפט לאמור:

"First, a study must encompass a population large enough to reflect the characteristics of the total population of interest, Second, it must identify a control population as a clear norm from which to measure deviations. Third, deviations from the norm must be large enough to be distinguished from random fluctuations. Finally, a study must account for a wide range of potentially pertinent factors such as age, sex, race, occupation, geo-graphic location, and everyday exposure to hazardous materials. After uncovering statistical associations between risk factors and the incidence of disease, epidemiologists must evaluate whether the relation- ships are causal. The existence of a correlation between two variables does not necessarily mean that one caused the other. Epidemiologists can, however, assess the likelihood that a correlation indicates a cause- and-effect relationship. Causation is more likely if the statistical association is strong, consistent with other knowledge, and unexplained by alternative hypotheses. Finally, after interpreting the identified statistical associations, epidemiologists must determine whether their findings can be extrapolated to populations other than the study population. There are usually differ."

(Dore Michael "A Commentary on the Use of Epidemiological Evidence in Demonstrating Cause-in-Fact", 7 Har,. Envtl. L. Rev. 431 (1983))

25.       על רקע ריבוי דרישות מתודולוגיות אלה נפסק אפוא בעניין קרישוב כי באותם מקרים ספציפיים  בהם אין ניתן להגיע למסקנה המשפטית באמצעות השיטה המתמטית – מאחר ואין מתמלאות הדרישות הקשיחות אותן מציבה שיטה זו- מוטל על בית המשפט לפסוק על-יסוד "השיטה האינדוקטיבית" הווי  אומר – על יסוד "נסיון החיים והשכל הישר", תוך הכרה בכך שפתרון משפטי מעשי במקרה הקונקרטי אינו יכול להמתין תמיד להתפתחויות בעולם המדעי. על פי שיטה זו נדרש אפוא בית המשפט לבחון את מארג הראיות ומשקלן, לרבות המחקר הרפואי ולקבוע על-בסיסן מהי המסקנה הסבירה ביותר. זאת תוך שהוא מביא בחשבון גם שיקולי מדיניות הרלוונטיים להקשר ולתחום המשפטי בו מתעוררת שאלת הסיבתיות.

26.       על רקע דברים אלה אישר אפוא בית המשפט העליון בעניין קרישוב את קביעת הקשר הסיבתי שבין החשיפה לאסבסט לבין מחלת הלימפומה ברמת ההסתברות המקובלת בדין האזרחי.

זאת, למרות שהקורפוס המדעי עליו התבסס התובע שם לא כלל בחובו מחקרים מדעיים שנערכו על פי אמות המידה המתודולוגיות, באופן העשוי לקבע בעולם המדעי סיבתיות עובדתית אלא –  אסופה של "מחקרי מקרים" (case studies). זאת תוך השענות, בין היתר, גם על ידיעה שיפוטית הנוגעת לסכנות הבריאותיות הטמונות באסבסט ותוך שימת הדגש על נסיבותיו הספציפיות של התובע באותו עניין ובכלל אלה: נדירות מחלתו, עובדת חשיפתו דרך קבע משך שנים ובמהלך שעות רבות ביממה לאבק אסבסט, גילו הצעיר בעת שאובחנה מחלתו (המופיעה בדרך כלל בשנות ה-60 לחיי האדם) וכן, נוכח האחוז הגבוה של העובדים שחלו בסוגי סרטן שונים מתוך  כלל העובדים באותו מקום עבודה.

מן הכלל אל הפרט

27.       הנתבע חזר על המסקנות המתוקנות של המומחה. לדידו, לא ניתן ללמוד מלשון המומחה לפיה "ניתן לומר" שקיים קש"ס על קיומו של קשר כזה ברמה הנדרשת בהליך.

אנו סבורים כי על פי העקרונות שהוסברו לעיל ולאור ההקשר הכולל של חוות הדעת לרבות האמירה שלפיה "קיימת שכיחות גבוהה של מחלה זו בקרב הכבאים וניתן לומר שקיים קשר סיבתי", ניתן להסיק על קשר סיבתי משפטי בשיעור של 50% ומעלה. משמע – סביר יותר כי קיים קשר שכזה מאשר שקשר כאמור אינו קיים.

כך גם אין נראית לנו טענת הנתבע שלפיה אמירת המומחה שלפיה לא ניתן לדעת מהם תנאי העבודה שגרמו למצב הרפואי שומטת את הבסיס מתחת לקביעתו לעניין הקש"ס.  שכן העובדה שטרם התגבש בסיס ידע הנוגע למנגנון הגרימה במצב שבו קיים מתאם בין שכיחות המחלה לבין תנאי עבודה מסויימים אינה מלמדת בהכרח על העדר קשר סיבתי אלא על צורך להמשיך ולחקור בנושא. לא מן הנמנע כי די יהיה במתאם כאמור כדי לספק אידיקציה לאפשרות קיומו של קשר סיבתי משפטי בשיעור של 50%. שיעור חלקי הנובע מן המחסור בידע רלוונטי.

28.       כך גם אין מקובלת עלינו עמדת הנתבע שלפיה, יש בניסוח שבו עשה המומחה שימוש בנוגע למאזן ההשפעות בדבר "השפעה של 20% ומטה" כדי להוביל לדחיית התביעה:

בהקשר זה יאמר כי על פי פסיקתו של בית הדין הארצי לעבודה אין די בשימוש בנוסח האמור כדי להצביע בהכרח על אי עמידה בתנאי הנדרש של מאזן ההשפעות ושל היקף התרומה הנדרש של תנאי העבודה להיווצרות הפגימה.  על פי פסיקה זו יש להתייחס כאמור למכלול חוות הדעת על מנת לעמוד על כוונת המומחה.

בהקשר זה יפים דבריו של בית הדין הארצי לעבודה בעב"ל (ארצי) 146-10 המל"ל נ' אהרון אוחיון (15.8.10) (פס"ד "אוחיון").   באותו עניין כתב המומחה, בדומה למקרה שלנו, כי השפעת תנאי העבודה היא "לכל היותר 20%" כאשר הנתבע טען טענה דומה לזו שלפנינו. בית הדין הארצי דחה את טענת הנתבע שם וכך כתב:

"הרושם הכללי בחוות הדעת הרפואית הוא, כי מדובר בהשפעה של כ-20% ולאור קביעתנו, כי די ב-20% כדי להוות "השפעה משמעותית" של תנאי העבודה על החמרתה של המחלה, דין הערעור להידחות".

דברים ברוח דומה באשר לחשיבות ההקשר הכולל להערכת מאזן ההשפעות נכתבו גם בעב"ל (ארצי) 659/06 המל"ל נ' טנוס (10.3.07).

כך גם במקרה שלפנינו קריאה של מכלול חוות הדעת, כמפורט לעיל, מתיישבת יותר עם המסקנה כי לדעת המומחה מאזן ההשפעות מגיע לכדי 20% מאשר עם המסקנה ההפוכה.

סוף דבר

29.       לאחר שעיינו בטענות הצדדים, בחוות הדעת הרפואית ובתשובות לשאלות ההבהרה, ולנוכח הניתוח המשפטי והשיקולים שהבאנו לעיל, באנו לכלל מסקנה כי יש להכיר בתובע כנפגע תאונת עבודה כמשמעה בחוק הביטוח הלאומי.

30.       בנסיבות העניין, לא מצאנו מקום לחייב את הנתבע בהוצאות העולות על המקובל כפי שהתבקשנו לעשות נוכח אופי המחלוקת המשפטית שבין הצדדים כאמור. בהתאם לכך הנתבע יישא בהוצאות התובע בסך 200 ₪ ובשכ"ט עו"ד בסך 3,500 ₪.

31.       זכות ערעור לצדדים לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים תוך 30 יום מיום קבלת פסק הדין.

ניתן היום  18.1.16 בהעדר הצדדים.

תביעה שהגיש משרדינו להכרה כתאונת עבודה –  עקב התפרצות של סכרת נעורים כתוצאה מדחק נפשי בעבודה – הוכרה בית הדין האזורי לעבודה ב-ב"ל 45806-11-16.

בית הדין קבע כי בנסיבות בהן האירוע שחווה התובע הוכר כאירוע חריג והמומחה מטעם ביה"ד קבע שקיים קשר סיבתי עובדתי-רפואי בין הדחק הנפשי לבין התפרצות מחלת סוכרת הנעורים, די בכך כדי שתביעת התובע להכיר בהתפרצות המחלה כתאונת עבודה, תתקבל.

26 פברואר 2020

לפנינו תביעה להכרה בהתפרצות מחלת סוכרת מסוג 1, הנקראת גם סוכרת נעורים, כתאונת עבודה על פי משמעה בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (החוק).

הרקע הצריך לעניין

1. ביום 24.6.19 הודיעו הצדדים על הסכמתם ביחס לתשתית העובדתית. על סמך הסכמת הצדדים מונה ביום 25.6.19 פרופ' שמעון גליק מטעם בית הדין לשמש יועץ רפואי בעניינו של התובע (להלן – המומחה).
2. העובדות המוסכמות:

א.     התובע יליד שנת 1974 בעלים של חברת בוטיק המספקת שירותי פיתוח תוכנה.

ב.      עבודתו השגרתית של התובע משרדית בעיקרה והיא כללה פיתוח תוכנות על פי דרישת הלקוחות.

ג.      במועדים הרלוונטיים דובר על חברה קטנה שפעלה בפיתוח תוכנות וביסוס פעילותה העסקית במטרה להגיע ללקוחות קבועים.

ד.      מאחר שהתובע ביצע מו"פ לחברות בינלאומיות באותם מועדים הוא היה זכאי להטבת מס משמעותית דרך המדען הראשי, זאת לאחר מאמצים לקבלת הטבה זו.

ה.      בתחילת חודש נובמבר, רואה החשבון צלצל לתובע ומסר לו שמס הכנסה רוצים לאמת את הטבות המס שקיבל מהמדען הראשי ותואמה ביקורת של מס הכנסה במשרדי החברה.

ו.       ביום 23.11.14 מס הכנסה קיים ביקורת בבית העסק. במעמד הביקורת שהיה בנוכחות 3 נציגים ממס הכנסה, התובע ורואה החשבון – הובן מאמירות פקידי השומה ואף מדברי רואה החשבון – שכוונתם להודיע לתובע על ביטול ההטבה. במהלך הביקורת התקיים עימות בין התובע והמפקחים בדבר עמידת החברה בקריטריונים לאישור המדען. התובע ניסה שוב ושוב לטעון שהוא עומד בקריטריונים, אך ללא הצלחה.

ז.       מדובר בהחזרת ההטבה הכספית בגין תקופת העבר – בתוספת ריבית והצמדה מספר שנים אחורה וכן בביטול ההטבה לעתיד. כך אף התובע חשש מהנשק המצטבר לעבר ולעתיד שעשויים להעמיד עתיד החברה בספק.

ח.     בעקבות האירוע התובע הרגיש לחץ. ולא ידע איך להתמודד עם גזרה הכלכלית ועוד עם חובות כספיים שצפויים לבוא. באותו לילה לא הצליח להירדם והמחשבות אף לא עזבו אותו בימים לאחר מכן.

ט.     לאחר הביקורת, במהלך חודש דצמבר, התקבלה תשובה רשמית כפי שנמסר בביקרות והטבת המס בוטלה תוך דרישה להחזיר סכומים משמעותיים.

י.       בהמשך התובע החל להרגיש פחות טוב, ירד במשקל והרגיש שהראייה שלו הולכת ונפגעת.

יא.    ביום 25.01.16 התובע ניגש לרופא עיניים ששלח אותו עם מרשם חדש למשקפיים וכשניגש לחנות האופטומטריסט נאמר לו שכזה שינוי במספר לא נובע מירידה בראייה.

יב.    ביום 28.01.15 ביצע התובע בדיקת דם ובהמשך אובחנו מחלותיו.

3. השאלות שהופנו למומחה ותשובותיו מיום 14.7.19:

א.     מהו הליקוי ממנו סובל התובע?

המומחה ענה כך – "התובעת  סובלת [הטעות במקור] מסוכרת מסוג 1, בנוסף לעוד כמה מחלות-יתר פעילות של בלוטת התריס, מיאסתניה גראביס וחסר ל-IgA. אבל אתייחס רק לסוכרת שעליו מבוססת התביעה".

ב.      האם קיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודה המתואר בעובדות המקרה לבין הופעת מחלת התובע?

המומחה ענה כך – "סביר להניח שקיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודה המתואר בעובדות המקרה לבין הופעת הסוכרת. ההתפרצות הייתה דרמטית והתרחשה זמן קצר לאחר האירוע הקשר שעבר התובע".

ג.      ככל שהמומחה ישיב בחיוב לשאלה הקודמת, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה:

האם לדעתך סביר יותר להניח כי הופעת המחלה היתה מתרחשת בפרק הזמן בו הופיעה בפועל גם אלמלא האירוע בעבודה; או שסביר יותר להניח שאלמלא האירוע בעבודה מועד הופעתה היה נדחה לפרק זמן מאוחר יותר?

המומחה ענה כך – "סביר להניח שאלמלא האירוע בעבודה, הופעת המחלה הייתה נדחת לפרק זמן מאוחר יותר…".

4. ביום 3.10.19 ביקש הנתבע להפנות שאלות הבהרה למומחה. התובע התנגד להצגת מקצת מן השאלות ולניסוחן של השאלות האחרות. בין היתר ביקש התובע להעביר מסמכים רפואיים חלף מתן פירוט בגוף הבקשה. פירוט שלטענתו עשוי להטעות.
5. ביום 12.11.19 הוחלט לקבל את עיקר שאלות הנתבע לצד עריכת שינויים הנובעים מהערות התובע והוספת חומרים שצורפו על ידו.
6. להלן שאלות ההבהרה שהופנו למומחה ותשובותיו מיום 2.12.19:

א.     לאור תשובתך כי: "ההתפרצות הייתה דרמטית והתרחשה זמן קצר לאחר האירוע הקשה שעבר התובע", והעובדה כי האירוע הנדון אירע ביום 23.11.14 , נא הבהרתך מהו הזמן הנדרש בין אירוע חריג לבין הופעת סוכרת מסוג 1?

המומחה ענה כך – "אי אפשר לתת תשובה חד משמעית… לפעמים זה יכול להופיע כמעט בזמן הדחק, למשל בזיהום חריף, לפעמים לאחר ימים, שבועות או אפילו חודשים".

ב.      האם נכון כי הבדיקות הראשונות שהעידו על סוכרת בוצעו בתאריך 28.1.15?

המומחה ענה כך – "כן – לפחות ממה שהובא לי".

ג.      האם נכון כי התוצאות בדיקה זו מיום 28.1.15 העידו על הסוכרת היו: hbA1c=9.4 ו glucose=290, למחרת נמדד glucose=490. וכי על פי התיק הרפואי לא בוצעו בדיקות דם לרמת הסוכר בין מתאריך 6.11.12 ועד 28.1.2015?

המומחה ענה כך – "איני יודע אם בוצעו בדיקות דם בין 6.11.12 עד 28.1.15. לא הובאו אלי תוצאות בדיקות בין התאריכים שצוינו".

ד.      האם נכון שרמת HBA1C משקפת רמת סוכר ממוצעת לתקופה של שלושה חודשים לפני אותה בדיקה?

המומחה ענה כך – "כן – רמת סוכרת ממוצעת – אבל לא מדובר בתקופה בדיוק של 3 חדשים – אלא בערך כשלושה חדשים".

ה.      האם האתה יכול לקבוע תאריך משוער להופעת הסוכרת?

המומחה ענה כך – "לא – רק בערך".

ו.       האם נכון שרמה כה גבוהה של HBA1C אינה משקפת סוכרת לא מאוזנת ארוכת טווח לכל הפחות לתקופה העולה על שלושה חודשים?

המומחה ענה כך – "לא נכון".

ז.       האם נכון כי מחקרים אפידמיולוגיים הצביעו על אפשרות של התפתחות סוכרת מסוג 2 אצל מבוגרים, רק לאחר סטרס קשה וכאשר התפתח PTSD וכי אין כל ספרות מקצועית אפידמיולוגית המצביעה על קשר עם סוכרת סוג 1 אצל מבוגרים. נא הפנה לספרות מקצועית בעלת ערך אפמידמיולוגי, התומכת בעמדתך. האם המחקרים המצורפים תומכים בעמדתך? נא הבהר.

המומחה ענה כך – "קיימת אפשרות של התפתחות סוכרת מסוג 2 אצל מבוגרים אחר סטרס קשה. אבל זה פשוט לא נכון שאין קשר להתפרצות סוכרת מסוג 1 אצל מבוגרים. כפי שהסברתי בחוות דעתי הקודמת, לסוכרת מסוג 1 יש קשר אימונולוגי מתפתח באופן תת קליני במשך זמן רב עד שמספר התאים המייצרים אינסולין יורדים מתחת לסף מסוים ואז מתפתח סוכרת קלינית. עיתוי התפתחות סוכרת קלינית לפעמים נקבעת על ידי גורם דחק כמו זיהום או כמו דחק נפשי חזק כמו במקרה של התובע. זה מקובל על ידי כל המומחים בשטח ובכל הספרים על סוכרת".

ח.     האם נכון כי על פי תיקו הרפואי של התובע ידוע כי התובע סובל ממחלות אימונולוגית (מחלה נוירולוגית – מיאסתניה גרוויס – ומחלת בלוטת התריס – מחלת גרייבס)?

המומחה ענה כך – "כן".

ט.     נא הבהר מתי התפרצו המחלות האמורות ביחס לסוכרת, והאם נכון יהיה להסיק כי פיתח גם מחלה אוטואימונית כנגד תאי בטא בלבלב (סכרת מסוג LADA) ללא קשר כלל עם סטרס, או להיפך, הארוע או הופעת הסוכרת השפיעו על הופעת המחלות?

המומחה ענה כך – "כפי שהסברתי במכתבי הקודם וגם בסעיפים הקודמים כאן, מחלת סוכרת מסוג 1 מתפתחת במשך זמן רב במצב תת קליני. החלק הזה לא קשור לסטרס, אבל ההתפרצות כן יכולה להיות נגרמת על ידי הדחק.

לא ידוע לי שהופעת סוכרת קלינית היא משפיע באופן משמעותי על התפתחות מחלות אוטואימוניות אחרות. גם אין אחידות דעות על קשר בין מחלת גרייבס או מיאסתניה גרוויס ודחק".

דיון והכרעה

תשתית נורמטיבית

7. המושג "תאונת עבודה" מוגדר בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי כ-"תאונה שאירעה תוך כדי עבודתו ועקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו".
8. בענייננו הסכימו הצדדים על העובדות שעמדו ברקע להופעת מחלת הסוכרת אצל התובע. הצדדים גם הסכימו על כך שהלך הדברים, כפי שהתרחש, גרם לתובע לדחק נפשי. המומחה שמונה נדרש לבחון את הקשר הסיבתי שבין הדחק הנפשי שנגרם לתובע לבין הופעת מחלת הסוכרת אצלו. מחוות הדעת של המומחה עולה באופן שאינו משתמע לשתי פנים שמחלת הסוכרת של התובע נגרמה כתוצאה מהאירוע שהתרחש במהלך ועקב עבודתו.
9. הלכה פסוקה היא כי חוות דעת המומחה הרפואי משמשת "אורים ותומים" לבית הדין בתחום הרפואי וככלל: "בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות דעתו של המומחה מטעמו, שכן האובייקטיביות של המומחה מטעם ביה"ד גדולה יותר ומובטחת במידה מירבית מעצם העובדה, כי אין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל את שכרו מידי בעלי הדין" (עב"ל (עבודה ארצי) 315/06 יוסף מיכאלי – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (5.2.09)).
10. עוד נקבע בפסיקה כי בית הדין ייתן משקל מיוחד לחוות דעת המומחה אשר מונה כדי לייעץ לבית הדין בתחום הרפואי, ולא לא יסטה ממנה אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן. זאת כל עוד אין בחוות הדעת פגמים גלויים לעין ואין היא בלתי סבירה על פניה (ר' עב"ל (ארצי) 389/09 לגזיאל שמואל – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (14.2.11)); ר' עוד דב"ע נו/0-244 המוסד לביטוח לאומי – יצחק פרבר [פורסם בנבו] (26/2/1997); עב"ל 1608/04 שלום אזולאי – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (27/1/2010); עב"ל (ארצי) 315/06 יוסף מיכאלי – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (5.2.2009); דב"ע 411/97  דחבור בוטרוס – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (2.11.1999); עב"ל 341/96 שמעון מליחי – המוסד לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] פד"ע לד 377; עב"ל (ארצי) 615/08 ישראל גרינהיים – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (22.3.2009); עב"ל 1035/04 דינה ביקל – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (6.6.2005)).

11. בענייננו, עיון בחוות הדעת, לרבות תשובות המומחה לשאלות ההבהרה, מעלה כי המומחה קרא את החומר הרפואי שעמד בפניו בעיון רב, ענה בצורה מנומקת, מפורטת, בהירה וברורה, תוך שיקול דעת מעמיק והתייחסות לכל אישור רפואי ולכל עובדה אשר הוצגה בפניו, ועל כל השאלות שנשאלו.
12. המומחה היה מודע למכלול הנתונים הרפואיים והנתונים העובדתיים בעניינו של התובע וניכר כי רק לאחר מחשבה מעמיקה הגיע למסקנה בדבר קיומו של קשר סיבתי רפואי.
13. עם זאת יש לציין, בין הצדדים נפלה מחלוקת בנושא היתכנות הקשר הסיבתי בין סוכרת מסוג 1 (הנקראת גם סוכרת נעורים) לבין התרחשותו של אירוע חריג שגרם לדחק נפשי. עמדת הנתבע הייתה שלא קיימת אסכולה רפואית המכירה בקשר שכזה.

הנתבע הצביע על כך שהמומחה לא הפנה לספרות רפואית מסוימת עת התבקש להציג ספרות רפואית שתתמוך בקיומו של הקשר הסיבתי.

התובע מנגד סמך ידו על חוות הדעת בתיק ובסיכומיו הפנה להליכים נוספים שנידונו בבית הדין האזורי לעבודה בהם הוכר הקשר הסיבתי האמור.

להלן נעבור לדון בשאלת היתכנות ההכרה בדחק נפשי כגורם להתפרצות או החמרת מחלת הסוכרת.

דחק נפשי כגורם למחלת הסוכרת

14. אכן קיימת מחלוקת באשר לקיומה של אסכולה רפואית התומכת בקשר הסיבתי בין סוכרת בכלל לבין דחק נפשי. מחלוקת זו קיבלה ביטוי בפסיקתו של בית המשפט העליון אשר דן בתביעות חיילים לקצין התגמולים להכרה בפגיעה שנגרמה עקב תנאי השירות. כך, ברע"א 471/06 ר. פ. נ' משרד הביטחון אגף השיקום קצין התגמולים [פורסם בנבו] (13.9.06)) כב' השופט (בדימוס) רובינשטיין העיר כי "לכאורה עסקינן בשאלה, שלגביה ניתנו הכרעות סותרות בועדות ערעור שונות. אעיר, כי מצב זה אינו ראוי; אין המדובר כמובן באפליה על בסיס גיאוגרפי, אך על פני הדברים אין השוני נעוץ רק בנסיבות הספציפיות של המקרים אלא גם בגישה קונצפטואלית שונה" (ר' בנוסף רע"א 8495/09 חנן בן אסייג נ' קצין התגמולים במשרד הביטחון [פורסם בנבו] (12.1.10) שם מצדד כב' השופט (בדימוס) דנציגר בהערתו של השופט רובינשטיין).

15. מאז ועד היום חלו התפתחויות רבות בפסיקה ובספרות הרפואית בכל הנוגע להכרה בקשר הסיבתי שבין אירוע דחק לבין סוכרת. נראה כי הדעה השולטת היום היא שניתן להכיר בקשר כאמור בנסיבות המתאימות. תיאור התפתחות הדעות הרפואיות בעניין נפרשה בהרחבה בפסק דינו של בית משפט השלום, בשבתו כוועדת ערר לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), התשי"ט-1959, בהליך ע"נ (שלום חי') 496-02-17 א. מ. נ' קצין [פורסם בנבו] (19.8.19) (להלן – עניין א.מ.). עקב חשיבות הדברים ולאור עמדתו של הנתבע בעניין נביא את הדברים במלואם:

"אסכולה רפואית

9. בחודש יולי 1996 הוגש דו"ח של הוועדה לבחינת הקשר הסיבתי בין סוכרת לשירות צבאי, בו השתתפו תשעה מבכירי המומחים לסוכרת בישראל, והיא נודעה בשם’ועדת רז‘, על שם יושב-ראש הוועדה פרופ' איתמר רז. הוועדה קבעה כי אין הוכחה מדעית חד משמעית לכך שמצבי לחץ נפשי גורמים להתפתחות סוכרת מסוג 1, וכי לא ברור אם היעדר הוכחה נובע מחוסר קשר או מהקושי המתודולוגי להוכחת קשר כזה בבני אדם.הוועדה המליצה להכיר בקשר סיבתי בשני תסריטים: האחד, כאשר אצל חייל המשרת בצבא התגלתה סוכרת לאחר שלוש שנים מתחילת שירותו, לא ניתן לשלול שהגורם להתפתחותה נובע מאירוע שהתרחש במהלך השירות. השני, באם חייל עבר אירוע רפואי או נפשי קשה בסמוך מאוד להתגלות הסוכרת, ניתן לייחס לאירוע תפקיד של גורם לחשיפת הסוכרת וגורם להאצת תהליך הרס הלבלב. צוין כי ’מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל, במידה והסוכרת תתגלה תוך 3 חדשים מהאירוע, יש לקבוע כי יש לקשר בין שני האירועים‘.
10. ברע"א 471/06ר. פ. נ' משרד הביטחון – אגף השיקום (קצין התגמולים) (פורסם בנבו, 13.9.2006) (להלן: עניין ר. פ.) נדון עניינו של חייל בשירות חובה, אשר לאחר שלושה חודשים בהם היה מדריך בכיר בקורס מאבחנים, וסבל מעייפות, חולשה, ירידה במשקל וכאבים ברגליו, אובחן כסובל מסוכרת מסוג 1. השופט רובינשטיין ציין כי מאחר ובשאלת קיומו של קשר סיבתי בין דחק נפשי לפריצת סוכרת מסוג 1 ניתנו הכרעות סותרות בוועדות ערר שונות, ’יש מקום כי תקום ועדה רפואית ברמה גבוהה, שמטעמי נקיון הדעת ומבלי לפגוע ראוי כי תוקם על דעת המנהל הכללי של משרד הבריאות ותכלול מומחים שאינם מחוים דעה לבקשת צד בתיקים אלה, אשר תחווה דעתה העדכנית בשאלה רפואית כללית זו, העתידה לעלות גם במקרים אחרים‘. ברע"א 8495/09 בן אסייג נ' קצין התגמולים במשרד הביטחון (פורסם בנבו, 12.1.2010) (להלן: עניין בן אסייג) נדון עניינו של חייל שבתום תורנות לילה שמע נקישה בדלת, קם ממיטתו וכשפתח את הדלת אחזה בו בהלה למראה כלב שניסה לקפוץ לעברו, ולמחרת אובחנו אצלו סימנים של סוכרת מסוג 1. השופט דנציגר הצטרף להמלצתו של השופט רובינשטיין בעניין ר. פ., וקבע כי יש ליישמה בהקדם האפשרי, לאור הכרעות סותרות של וועדות רפואיות ושל ועדות ערעור עליונות בשאלה אם אירוע דחק מהווה גורם להופעת סוכרת. אף ברע"א 7271/10 אדרי נ' קצין התגמולים – משרד הביטחון (פורסם בנבו, 2.1.2011) (להלן: עניין אדרי), בו נדונה החלטת קצין תגמולים לדחות תביעה להכרה בקשר סיבתי בין סוכרת מסוג 1 לבין אירוע דחק נפשי אליו נחשף המבקש בעת שירותו במשטרה, שב השופט דנציגר וציין כי יש צורך בקבלת הכרעה עקרונית בשאלת הקשר הסיבתי, לאחר שתוקם ועדה מקצועית שתכריע בעניין. הוא אף הורה לקצין התגמולים לעדכן את בית המשפט אם הקים ועדה כזו ובאיזה שלב מצויים הדיונים בה.

11. שלושה חודשים לאחר מכן, ברע"א 1696/11מלישב נ' קצין התגמולים – משרד הביטחון (פורסם בנבו, 24.3.2011) (להלן: עניין מלישב), בו נדון ערעורו של חייל שאובחנה אצלו סוכרת לאחר ארבע שנות שירות ואשר טען כי היא נגרמה מהדחק הנפשי אליו נחשף, כתב השופט דנציגר (בפסקה 11) (ההדגשות הוספו – א"ג):

’במסגרת ניהול ההליכים בעניין אדרי, ובהמשך להמלצתו של השופט א' רובינשטיין ברע"א 471/06 פלורנטין נ' קצין התגמולים (לא פורסם, [פורסם בנבו], 13.9.2006) ולהחלטתי בעניין בן אסייג, הוריתי לקצין התגמולים להגיש הודעה בה יודיע האם יושמה המלצתו החוזרת של בית משפט זה להקים פאנל מומחים בלתי תלוי שידון בשאלת קיומו של קשר סיבתי בין חשיפה לאירוע דחק נפשי לבין התפרצות סכרת נעורים. ביום 5.1.2011 הוגשה הודעת העדכון מטעם קצין התגמולים. מההודעה עולה כי ביום 24.8.2008 הוקם פאנל מומחים במינוי מנכ"ל משרד הבריאות. מסקנותיו של הפאנל המקצועי היו כי אין אסכולה רפואית מוכחת המכירה בקשר סיבתי בין דחק נפשי לבין התפרצות סכרת נעורים, אולם קשר סיבתי כאמור עשוי להתקיים במקרים פרטניים ומשכך יש לבחון כל מקרה לגופו. מסקנותיו של פאנל מקצועי זה מתיישבות עם מגמת הפסיקה כאמור לפיה אין בהיעדר אסכולה רפואית מוכחת כדי לחסום את דרכו של תובע קונקרטי מלהוכיח קיומו של קשר סיבתי בנסיבותיו הפרטניות‘.

12. ועדה מקצועית נוספת בראשותו של פרופ' מיכה רפופורט מונתה בשנת 2016 על-ידי המועצה הלאומית לסוכרת. בדו"ח ועדת רפופורט מיום 7.6.2016 נכתב כי דחק נפשי אינו מהווה את המחולל הראשוני למחלת הסוכרת, וכי הוועדה עסקה בתפקידו של דחק נפשי מקדים כ'גורם הדק' לפריצת סוכרת. בפרק הסיכום ציינה הוועדה כי בנסיבות מסוימות יכול דחק נפשי מקדים לשמש כגורם 'הדק' (להבדיל מגורם מחולל ראשוני) לפריצה של סוכרת או להחמרתה. עוד נכתב כי ספרות רפואית איכותית ועדכנית מצביעה בבירור על קשר חזק מדרגהA (קשר לשיבוש רמות סוכר) או B (קשר להתפרצות סוכרת) בין דחק נפשי מקדים ופריצת סוכרת מסוג 1. עם זאת, הוועדה הדגישה כי קשר אסוציאטיבי אינו מהווה בהכרח קשר סיבתי, ועל כן כדי להעריך נכונה את תפקידו היחסי של דחק נפשי מקדים כ'גורם הדק' בפריצת סוכרת יש להעריך בזהירות רבה ביותר כל מקרה לגופו, תוך שקילת מכלול הגורמים המעורבים. הוועדה קבעה שמידת הקשר בין דחק נפשי מקדים ופריצת מחלת הסוכרת קשורה למאפיינים אישיים ונסיבות האירועים של כל חולה וחולה. קביעה פרטנית מבוססת של קשר זה מבוססת על בירור הנסיבות, שחייב לכלול: (א) שלילת נוכחות סוכרת קודמת; (ב) שלילת גורמי הדק אחרים לפריצת המחלה; (ג) נוכחות או היעדר גורמי סיכון נוספים לפריצת סוכרת; (ד) הערכה של עוצמת הדחק האובייקטיבית והסובייקטיבית; (ה) סמיכות בזמן בין תקופת הדחק לפרוץ המחלה.

ועדת עררים לפי חוק תגמולים לנפגעי פעולות איבה, תש"ל-1970, בראשות השופטת (בדימוס) ז' אגי, התייחסה לדו"ח ועדת רפופורט בפסק דינה בו"ע (מחוזי ת"א) 60874-05-13 ג.ג. נ' ביטוח לאומי והרשות המאשרת לפי חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה (פורסם בנבו, 21.2.2019) (להלן: עניין ג.ג.), בו נדונה השאלה אם המערערת, תושבת כפר ורדים בזמן מלחמת לבנון השנייה, חוותה חרדה ולחץ קיצוני כתוצאה מנפילת עשרות טילים ברחבי הישוב, אשר גרמו לאבחונה כלוקה בסוכרת מסוג 1. בפסק דינה של הוועדה נכתב, בין היתר (ההדגשה הוספה – א"ג):

’בשנת 2016 התכנסה ועדה נוספת מטעם המועצה הלאומית לסוכרת לבחינת הקשר בין דחק נפשי מקדים לפריצה ו/או החמרת מחלת הסוכרת מסוג 2 ומסוג 1, הידועה כ'ועדת רפופורט' … הרכב הוועדה היה מהרמה המקצועית הגבוהה ביותר המצויה בישראל והצורך בה התעורר לאור החומר הרפואי המדעי הרב שהצטבר בספרות הרפואית מאז כינונה של ועדת רז בשנת 1996 …. והיום ניתן לקבוע, על יסוד חוות הדעת של שני הצדדים שהשתקפו גם בחקירותיהם ובסיכום מסקנות ועדת רפופורט, בה היו שניהם שותפים, כי הספרות הרפואית מכירה בדחק נפשי כגורם הדק להתפרצות סוכרת מסוג 1 בנסיבות מסוימות‘".

16. בהמשך הדיון בעניין א.מ., לאור הסקירה שלעיל ולאחר דיון בחוות הדעת מצד הצדדים שם, הגיעה הוועדה בראשותו של כב' השופט אורי גולדקורן למסקנות הבאות:

"בשאלת קיומה של אסכולה רפואית המכירה בקשר סיבתי בין דחק נפשי לבין התפרצות סוכרת מסוג 1 אנו מאמצים את עמדת פרופ' וייס, המומחה מטעם המשיב, השולל קיומה של אסכולה כזו. עמדתו מתיישבת עם מסקנות הוועדות והפאנלים של טובי המומחים הרפואיים בישראל בתחום זה, ובמיוחד עם דו"ח ועדת רפופורט, אשר, נכון להיום, הינו ’המילה האחרונה‘ בתחום.  ועדת רז קבעה עוד לפני 23 שנים כי אין הוכחה חד משמעית להיות דחק נפשי גורם להתפתחות המחלה.  כפי שתואר בפסקה 10 לעיל, בית המשפט העליון היה ער לכך שבשאלה האמורה ניתנו הכרעות שיפוטיות ומעין-שיפוטיות סותרות מחמת העובדה שאין דעה מקצועית אחת השולטת בכיפה ומהווה אסכולה רפואית מוכרת, ושב ודרש מהמשיב למנות ועדה מקצועית שתכריע בעניין. משהוקם לבסוף פאנל מקצועי בשאלה זו, הבהיר בית המשפט העליון בעניין מלישב כי מסקנותיה היו שאין אסכולה רפואית מוכחת המכירה בקשר הסיבתי.  דו"ח ועדת רפופורט משנת 2016 כולל אמירות שונות, שיש לראותן כמכלול. הוועדה ציינה כי בנסיבות מסוימות דחק נפשי עשוי לשמש כגורם הדק לפריצת הסוכרת, כי הספרות הרפואית מצביעה על קשר בין דחק לפריצה כזו, והדגישה כי קשר אסוציאטיבי אינו מהווה בהכרח קשר סיבתי. (כאמור לעיל, אף פרופ' רפופורט כתב בחוות דעתו כי הוועדה הכירה ב’קשר עקרוני‘). המסקנה העיקרית של הוועדה, לפיה יש לדון בכל מקרה לגופו, מצביעה על הזהירות בה היא נקטה, כשנמנעה מלקבוע באופן חד-משמעי שה’קשר‘ האמור הינו קשר סיבתי, להבדיל מ’קשר‘ שאינו כזה".

17. עם זאת, ולצד האמור, קיבלה הוועדה את הערעור והגיעה "למסקנה שהוכח קשר סיבתי בין תנאי שירותו הצבאי של המערער במלחמת לבנון השנייה לבין התפרצות מחלת הסוכרת מסוג 1 בגופו". מסקנה זו הושתתה על שלושה אדנים:
18. האחד, נקבע כי ניתן להוכיח קשר סיבתי אף ללא קיומה של אסכולה רפואית המכירה בקשר כאמור. בהקשר זה נפסק כך (רעא 2027/94  צביה קליג' נ' קצין התגמולים במשרד הביטחון, פ"ד נ(1) 529 (29.9.95)):

"כדי שאסכולה רפואית תוכל לזכות שוטר או חייל, או את בני משפחותיהם, בתגמולים לפי החוק, בגין מחלה שנגרמה או שהוחמרה בתקופת השירות, צריך שהאסכולה תקיים שני תנאים: הראשון – בנוגע למהות הקשר הסיבתי בין המחלה לבין השירות; השני – בנוגע לעוצמת הקשר.

בנוגע למהות הקשר הסיבתי, צריך שהאסכולה תגדיר בפירוט סביר את מהות האירוע או המצב הגורמם למחלה או מחמירים אותה. נניח, לדוגמה, שאסכולה תקבע כי יש קשר סיבתי בין מתח נפשי לבין מחלת לב כלילית, זאת ולא יותר. האם די יהיה בכך כדי לשמש הוכחה כי כל מי שלקה במחלה זאת בתקופת שירותו ושיש בידו להוכיח כי במהלך תקופה זאת היה נתון במתח נפשי, לקה במחלה עקב השירות, יהיו רמת המתח, סוג המתח ומשך המתח אשר יהיו? אכן, אסכולה כזאת תספיק אולי כדי לשמש הוכחה במקרה קיצוני של מתח רב ומתמשך הנובע מתנאי שירות מיוחדים. אך לגבי מקרים אחרים, כגון מקרה של מתח נפשי במשך תקופה קצרה או מתח נפשי שאינו נובע מתנאי שירות מיוחדים, יהיה מקום לומר כי האסכולה כללית ומעורפלת מכדי לבסס קשר סיבתי מספיק בין תנאי השירות לבין המחלה.

התנאי השני נוגע לעוצמת הקשר, כלומר, לדרגת ההסתברות שהשירות גרם למחלה או החמיר אותה. שהרי ייתכן כי אסכולה רצינית תצביע על קשר סיבתי בין אירוע מסוים או מצב מסוים לבין מחלה מסוימת, אך הקשר יהיה בדרגה נמוכה של הסתברות. למשל, ייתכן כי אסכולה תקבע שקיימת אפשרות שמצב מסוים מחמיר מחלה מסוימת, אך זוהי אפשרות רחוקה, במובן זה שהיא מתרחשת רק לגבי חלק קטן מן המצויים במצב זה. האם די בקשר סיבתי בדרגה כזאת כדי לזכות בתגמולים כל מי שמצוי במצב כזה? שאלה דומה מתעוררת לגבי דרגת ההסתברות שאירוע מסוים או שרשרת של אירועים מסוימים גרמו למחלה מסוימת או החמירו אותה. השאלה התעוררה גם בפרשת רוט [1] . שם אימץ הנשיא שמגר, בעמ' 215, דברים שאמר השופט בך בר"ע 187/83 רדושיצקי נ' קצין התגמולים לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) [פורסם בנבו] [2] , בעמ' .366 וכך אמר השופט בך:’…מסכים גם אני לדעה, כי אין להחמיר עם התובע, במיוחד כאשר באים לשקול את הראיות אשר בעזרתן מבקש הוא להרים את הנטל המוטל עליו. אין הוא חייב לבסס את טענותיו עד לדרגת שכנוע של 'קרוב לוודאי', ודי אם עולה מההוכחות בשלמותן, לרבות החומר הרפואי, כי מתקבל מאד על הדעת, שאמנם קיים קשר סיבתי בין השירות הצבאי לפרוץ המחלה. אך לא הייתי מסתפק בפחות מזה‘. לדעתי, דברים אלה, אם הם מגיעים כדי הלכה ואם לאו, יפים גם לעניין אסכולה רפואית. כלומר, כדי שאסכולה רפואית תספיק לקביעת קשר סיבתי, אין די בכך שהיא תאמר כי קיימת אפשרות שנסיבות מסוימות יגרמו למחלה מסוימת או יחמירו אותה. לקביעת קשר סיבתי, כפי שנדרש על-ידי החוק, צריך שהאסכולה תקבע כי "מתקבל מאד על הדעת" שנסיבות כאלה יגרמו למחלה או יחמירו אותה.

.10אכן, אסכולה רפואית אינה משמשת הוכחה נחרצת, לכאן או לכאן, אלא רק הוכחה לכאורה. הוכחה כי קיימת אסכולה מבוססת וכי התובע מקיים את התנאים לפי האסכולה מספיקה כדי להעביר את נטל הראיה. כלומר, אם התובע הוכיח  שקיימת אסכולה מבוססת הקובעת קשר סיבתי בין אירוע מסוים או מצב מסוים לבין מחלה מסוימת, בדרגה של מתקבל מאוד על הדעת, או אז עובר אל קצין התגמולים הנטל להביא ראיות כי על-אף אסכולה זאת מחלתו של התובע לא נגרמה ולא הוחמרה עקב אותו אירוע או אותו מצב. וכך גם להפך. אם הוכח לבית המשפט שאין אסכולה רפואית מבוססת הקובעת קשר סיבתי כזה, או כי האסכולה המקובלת אומרת שקיים קשר סיבתי כזה בדרגת הסתברות נמוכה, שאינה מגיעה לדרגה של מתקבל מאוד על הדעת, עדיין פתוחה הדרך לפני התובע להוכיח כי במקרה שלו המחלה נגרמה או הוחמרה עקב תנאי השירות. כך או כך, נטל ההוכחה שמחלת התובע נגרמה או הוחמרה עקב תנאי השירות נשאר רובץ על התובע".

19. השני, הוכח קיומו של קשר סיבתי בין הדחק לבין הסוכרת. בהקשר זה נקבע כי קיים רצף עובדתי הדוק בין הדחק לבין התפרצות המחלה – "אם אירוע היה גורם או אחד הגורמים לתוצאה (causa sine qua non), אזי מתקיים קשר סיבתי עובדתי בין האירוע שאירע לחייל (או תנאי השירות בהם היה נתון) לבין תוצאה פלונית (מצבו הרפואי). בשל המימד המקצועי-רפואי של שאלה זו נקבע כי היא נבחנת בעיקרה על סמך חוות דעת של רופאים מומחים, הקושרים מבחינה סיבתית-עובדתית בין אירוע מסוים או תנאי שירות לבין המחלה,  החמרתה או החבלה, ועל כן לעתים נקרא רכיב זה ’קשר סיבתי-רפואי‘" (עניין מ.א.); לא היו גורמי סיכון משמעותיים חלופיים; ומדובר בדחק נפשי חריג (בפסק הדין בעניין מ.א. נסקרו פסקי דין רבים בהם הוכרו מצבי דחק נפשי כחריגים, אצל חיילים בשירות; ביחס לדרישת הוכחת קיומו של אירוע חריג בהקשר זה ר' ע"א (מחוזי ת"א) 7386-09-13 עמי מיטרני בע"מ נ' עופר משולם [פורסם בנבו] 25.6.15);

20. השלישי, הוכח קיומו של קשר סיבתי-משפטי – "על מנת להוכיח שמתקיים קשר סיבתי משפטי לגבי מחלה קונסטיטוציונלית שהתפרצה במהלך השירות, על המערער להוכיח כי ניתן לסווגה לאחד משלושה סוגי מצבים שנקבעו בהלכת אביאן, בהתאם ל’הדיקותו ועוצמתו של הקשר  בין תנאי השירות, לבין התפרצות אותה מחלה‘. אלו פורשו מאוחר יותר ברע"א 8138/07 פאר נ' קצין התגמולים (פורסם בנבו, 21.6.2011) (להלן: עניין פאר). בעניין פאר הובהר שבהלכת אביאן נקבע כי לצורך הכרה בקשר סיבתי-משפטי בין התפרצות מחלה קונסטיטוציונלית לבין השירות יש להוכיח שני יסודות: יסוד אובייקטיבי ויסוד סובייקטיבי. היסוד האובייקטיבי  הינו גורם חיצוני שהביא לפריצת המחלה הקונסטיטוציונלית הקשור בדרך זו או אחרת לשירות הצבאי, ואילו היסוד הסובייקטיבי מתרכז במאפייני החייל הקונקרטי.  ברע"א 6270/98 פוטשניק נ' קצין התגמולים, פ"ד נד(3) 721 (2003)   קבע כי יסוד זה עניינו ברגישותו המיוחדת של הניזוק ('הגולגולת הדקה'), אותו על הצבא לקבל כמו שהוא, על תכונותיו, מעלותיו וחסרונותיו" (ר' עניין מ.א.);

כן נקבע כי מחלת הסוכרת הוכרה כמחלה קונסטיטוציונלית בפסיקה (ר' רע"א 1483/12 ה.מ. נ' קצין התגמולים [פורסם בנבו], פסקה 6 (28.3.12); רע"א 4984/11 סטניסלב נ' קצין התגמולים [פורסם בנבו], פסקה 8 (27.1.11)).

21. פסק דינה של הוועדה בעניין מ.א. יפה גם לעניינינו. אם נתאים את ההלכות המשפטיות והמסקנות הרפואיות שהובאו שם לסביבה הנורמטיבית לפגיעה בעבודה, נוכל ללמוד ולהקיש מהאמור גם למקרה זה.
22. ראשית, החשוב בענייננו, הוא שהאירוע שהתרחש עובר להתפרצות מחלת הסוכרת אצל התובע, הוא בגדר אירוע חריג. זו הייתה הסכמת הצדדים ועל סמך העובדות המוסכמות ביניהם הופנה עניינו של התובע לבחינת מומחה מטעם בית הדין. מומחה שיבחן את הקשר הסיבתי-רפואי בהינתן שמדובר באירוע חריג.
23. המומחה מטעם בית הדין קבע שמתקיים קשר סיבתי רפואי. להבדיל מהליכים לפי חוק הנכים בו מביאים הצדדים מומחים מטעמם להוכחת טיעוניהם במישור הרפואי, בתביעה להכרה בתאונת עבודה בבית הדין לא מתקיים הליך כזה. המומחה מטעם בית הדין הוא זה שלבדו קובע אם כפות המאזניים נוטות אל עבר הכרה בקשר הסיבתי אם לאו.

24. עיקר טיעונו של הנתבע, כפי שהשתקף מסיכומיו, היה שלא קיימת אסכולה רפואית המכירה בקשר הסיבתי האמור. אלא שבנסיבות בהן האירוע שחווה התובע הוכר כאירוע חריג והמומחה מטעם בית הדין קבע שקיים קשר סיבתי עובדתי-רפואי בין הדחק הנפשי לבין מחלת הסוכרת, די בכך כדי שהתביעה תתקבל. כאמור, לא נדרשת קיומה של אסכולה רפואית התומכת בקיומו של הקשר האמור. בנקודה זו, הנטל הוא על הנתבע להוכיח שלא מתקיים קשר סיבתי על אף עמדתו של המומחה. זאת לא נעשה. הנתבע לא סתר את עמדת המומחה.
25. זאת ועוד, כאמור, ההכרה בקשר הסיבתי בין אירוע דחק לבין סכרת הוכרה גם בפסיקתו של בית דין זה. כך, בבל (ת"א) 31634-11-15‏ ‏ יואב איזק – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (22.6.19) שם הוכרה מחלת סוכרת מסוג 1 כתוצאה של דחק נפשי שנגרם עקב פיטורים (הנתבע לא ערער על קביעה זו);

גם בב"ל 53945-02-16 פלונית נ' המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (17.1.20) הוכרה מחלת סוכרת מסוג 1 כתוצאה של דחק נפשי ובנוסף לכך התייחסה המומחית מטעם בית הדין לוועדת רפופורט. בהתייחס לחוות דעת המומחית נכתב כך – "המומחית קבעה, כי גם על פי המלצות ועדת רז וגם על פי המלצות ועדת רפופורט משנת 2016 ’במקרים פרטניים עשוי להתקיים קשר סיבתי בין דחק נפשי להתפתחות סוכרת‘ ולאחר שעיינה בתיקה הרפואי של התובעת קבעה, כי עניינה של התובע הוא אחד מאותם מקרים בהם אירוע הדחק היה חריג והשפיע על מצב בריאותה ועל התפתחות הסוכרת". בהמשך נכתב כי "המומחית ציינה בבירור כי במסקנות של ועדת רפופורט משנת 2016 סוכם שרוב הספרות בנושא הקשר בין סטרס ולסוכרת מדברת על דחק מתמשך ולא על אירוע נקודתי. מאידך, דרוש דיון וניתוח של כל מקרה לגופו תוך כדי התייחסות לנסיבות האירוע ומכלול הגורמים המעורבים…".

בתיק ב"ל 53945-02-16 פלונית נ' הביטוח הלאומי [פורסם בנבו] (17.1.20) הובאה חוות דעת של יועץ רפואי מטעם הוועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה), עליה ביססה הוועדה את החלטתה. עקב חשיבות הדברים נביא את הדברים במלואם:

"עיינתי בפניות המערער מ-13.12.17 במכתבים של רופא מרפאת הסוכרת קופת מאוחדת מ-26.5.16 ומכתב של רפואה ראשונית ד"ר בייליין מיכאל מיום 27.3.16. המערער עבר ת.ד ביום 17.4.15. ביום 27.3.16 פונה לראשונה לרפואה ראשוני עם תסמיני סוכרת והרופא הבודק מציין "אין בדיקה להשוואה". במועד זה הוחל טיפול בסוכרת והאדון הופנה למרפאת סוכרת בקהילה. כבר בשלב זה יש לשים לב למרווח הזמנים של כשנה בין התאונה ובין אבחון הסוכרת שהינו לצרכינו סוכרת סוג 2. מקובל בספרות הרפואית שחולפות בממוצע 6 שנים מתחילת המחלה ועד לביטוייה הקליני של המחלה. מבחינה רגולטורית הפסיקה היא שהמחלה התפרצה (הוחמרה) ביום ביטויה הקליני בו נעשתה האבחנה. 2 ועדות רגולטוריות התייחסו לקשר בין דחק בהתפרצות סוכרת:  ועדת רז ב-1996 קבעה שיש להכיר בדחק כגורם להתפרצות רק במידה והיה אירוע פחות מ-3 חודשים מאבחנת המחלה – מה שאינו נכון למקרה זה. ועדה נוספת היא ועדת רפופורט אשר מונתה לדיון בסוגיה זו על ידי ’המועצה הלאומית לסוכרת‘ וקבעה כי במקרים מסוימים דחק יכול לגרום לחשיפת סכרת. אולם מאחר וועדת רפפורט (קבעה) קריטריונים לעוצמת הדחק ולא קבעה קריטריונים לזמן החביון בין הדחק והסוכרת, המועצה הלאומית לסכרת לא קיבלה את המלצות וועדת רפפורט וטענה כי יש להקים ועדת המשך שתיקבע את שני הפרמטרים הללו. משום כך מסקנות ועדת רפופורט אינן ישימות לערר שלפנינו. אבחנה: סוכרת סוג 2, ללא קשר לתאונה. לסיכום – סוכרת שאובחנה לאחר התאונה לא נגרמה ואף לא הוחמרה בעקבות התאונה. אין קשר סיבתי בין הסוכרת לבין התאונה".

יושם אל לב שבעניין לאון חלפה כמעט שנה בין האירוע החריג לבין הופעת מחלת הסוכרת. לבסוף נקבע שם כי עניינו של לאון יושב לוועדה לבחינה נוספת לאחר שלא נמצאה התייחסות "לטענות המערער כי היעדר תורשה ותסמיני סוכרת עובר לתאונה תומכים בקיומו של קשר סיבתי בין התפרצות הסוכרת לתאונה" ולחוות דעת רפואית של התובע.

וכן, בתיק בל (חי') 6811-04-13 אברהם חורש – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] הובאה חוות דעתו של המומחה מטעם בית הדין שאמר כי "מספר עבודות הראו קשר בין סטרס ואיזון הסוכרת הן בסוכרת נעורים והן בסוכרת סוג 2" (דעה דומה הובאה גם ב–בל (ב"ש) 25245-04-13  עודד הראל נ' המוסד לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] פס' 16 (31.12.15)).

26. להשלמת התמונה הנורמטיבית הנדרשת לדיוננו מצאנו לנכון להביא גם את החלקים הרלבנטיים ממסקנות וועדת רפופורט על מנת לחדד את הבחינה העובדתית-רפואית הנדרשת בתיקים מסוג זה, ולתמיכה בקביעתנו כי בחינה כאמור נעשתה בענייננו:

"מחלת הסוכרת מתפרצת עקב צרוף של נטייה מולדת (גנטית, משפחתית ולעיתים רבות לא ידועה) יחד עם גורם סביבתי נוסף המשמש כגורם הדק המביא להאצת ההליך ולהתפרצות המחלה. גורם זה יכול גם לשבש את איזון רמות הסוכר במחלת סוכרת ידועה. אין מחלוקת שדחק גופני כמו טראומה, הריון, מחלה זיהומית/דלקתית, תרופות מסוימות, הפסקת פעילות גופנית ו/או עלייה ניכרת במשקל יכולים לשמש גורם הדק לפריצת סוכרת או שיבוש באיזון רמות הסוכר. הקשר בין דחק נפשי לשיבוש באיזון סוכרת ידוע ומוסכם גם הוא. יחד עם זאת הקשר בין דחק נפשי מקדים ופריצת סוכרת מסוג 1 ו 2 עדיין מצוי במחלוקת. אחת הסיבות היא היותו של דחק נפשי מצוי בתחום האפור הסובייקטיבי והקושי המובנה לערוך מחקרי עוקבה התערבותיים מבוקרים בבני אדם…

מסקנת הוועדה באשר לקשר בין דחק נפשי במהלך שרות צבאי כ"גורם הדק" לפריצת סוכרת הייתה שיש להכיר בקשר סיבתי בשני "תסריטים": האחד אירוע דחק קשה שארע במהלך 3 חודשים קודם לפרוץ הסוכרת מסוג 1 .השני קשר בין משך השרות הצבאי לפרוץ סוכרת גם בהעדר אירוע חריג ממוקד. מסקנות דומות אם כי פחות חזקות הוסקו גם באשר לסוכרת סוג 2 .ועדת רז ציינה אז שהמסקנות הן לפי מיטב ההבנה של ועדת המומחים ואינה מפרטת מקורות בספרות הרפואית…

*הבהרה: דחק נפשי אינו מהווה את הגורם המחולל הראשוני למחלת הסוכרת. וועדה זו עסקה בתפקידו של דחק נפשי מקדים כ "גורם הדק" לפריצת/החמרת סוכרת…

הושגה הסכמה פה אחד באשר לשאלה העקרונית הראשונה קרי "האם בנסיבות מסוימות יכול דחק נפשי מקדים לשמש כגורם "הדק" (להבדיל מגורם מחולל ראשוני מ.ר. (לפריצה) או חשיפה קלינית/האצת הליך) של מחלת הסוכרת לסוגיה השונים ו/או החמרה שלה". פרופ' קרסיק חזר והדגיש כי אמנם במקרים חריגים שבחריגים אכן מצב כזה מתאפשר אך הוא רואה בכך יוצא מהכלל שולי שבשולי שלמיטב הבנתו אינו יכול להוות מסקנה…

סיכום ומסקנות:

נבדקו שתי שאלות:

1 .האם בנסיבות מסוימות יכול להתקיים קשר סיבתי בין דחק נפשי מקדים

ופריצת ו/או החמרת מחלת הסוכרת לסוגיה השונים : סוג 1 וסוג 2?

ספרות רפואית איכותית ועדכנית מצביעה בברור על קשר חזק מדרגה A או B (ראה פרוט למטה) בין דחק נפשי מקדים ופריצת סוכרת מסוג 1 או 2 ו/או שיבוש באיזון סוכרת קיימת.

ספרות זאת כוללת עבודות מחקר רטרוספקטיביות, פרוספקטיביות, מנגנוניות ומוצאת ביטוי בניירות עמדה וספרי לימוד. רוב הספרות מדברת על דחק מתמשך ולאו דווקא נקודתי.

הוועדה גורסת שבנסיבות מסוימות יכול דחק נפשי מקדים לשמש כגורם "הדק" (להבדיל מגורם מחולל ראשוני מ.ר. (לפריצה) או חשיפה קלינית/ האצת הליך) של מחלת הסוכרת לסוגיה השונים ו/או החמרה שלה. יחד עם זאת חשוב להדגיש כי קשר אסוציאטיבי אינו מהווה בהכרח קשר סיבתי ועל כן כדי להעריך נכונה את תפקידו היחסי של דחק נפשי מקדים כ’גורם הדק‘ סיבתי בפריצת/החמרת סוכרת יש להעריך בזהירות רבה ביותר כל מקרה לגופו תוך כדי שקילת מכלול הגורמים המעורבים.

1. קשר בין דחק נפשי מקדים ופריצת ו/או החמרת סוכרת:

…

2. כיצד קובעים מבחינה מעשית את עוצמת הקשר הסיבתי בין דחק נפשי מקדים ופריצה/החמרה במחלת הסוכרת בכל מקרה לגופו?

מידת הקשר בין דחק נפשי מקדים ופריצת מחלת הסוכרת ו/או שיבוש איזון, קשורה למאפיינים אישיים ונסיבות האירועים של כל חולה וחולה. קביעה פרטנית של קשר זה מבוססת על ברור הנסיבות שחייב לכלול:

א. שלילת נוכחות סוכרת קודמת.

ב. שלילת גורמי הדק אחרים לפריצת המחלה או לשיבוש באיזון.

ג. נוכחות ו/או העדר גורמי סיכון נוספים לפריצת סוכרת או שיבוש באיזון. ד. הערכה של עוצמת הדחק האובייקטיבית והסובייקטיבית.

ה. הסמיכות בזמן בין תקופת הדחק לפרוץ ו/או שיבוש המחלה.

אין בספרות דרך מוכחת להערכת עוצמת הקשר במקרה ספציפי.

הנחיות: הערכת חוזק הקשר בין דחק נפשי מקדים ופריצת/החמרת סוכרת מבוססת רק על הערכת המומחה ולכן – דרגה E ".

27. בהמשך לכך, ביום 8.9.16, פורסם סיכום ישיבת המועצה הלאומית לסוכרת מיום 6.9.16 (פורסם באתר משרד הבריאות: https://www.health.gov.il/Services/Committee/

NationalCouncils/Diabetes/Documents/committee_06092016.pdf) בו נאמר כך:

"1. דוח הועדה לבחינת הקשר בין דחק נפשי מקדים לפריצת ו/או החמרת מחלת הסוכרת מסוג 2 וסוג 1…

א. יש קשר חזק בין דחק נפשי מקדים ופריצת מחלת הסוכרת.

ב. חוזק הקשר קשור למאפיינים אישיים ונסיבות האירועים של כל חולה וחולה, ועל הרופא לברר את הנסיבות מראש מול החולה, וחוזר הקשר יקבע על פי דעת מומחה – E (ובכלל זה: שלילת ו/או נוכחות סוכרת קודמת, או גורמי הדק אחרים, שיבוש באיזון, הערכה של עוצמת הדחק – האובייקטיבית והסובייקטיבית, והסמיכות בזמן בין תקופת הדחק, לפרוץ ו/או שיבוש המחלה).

לאחר דיון במועצה, יש קונצנזוס בקרב החברים שעבודת הוועדה בנושא הדחק חשובה ונעשתה ברמה גבוהה. יחד עם זאת חשוב להיות זהירים ולא ליצור מצב בו מטופלים שחוו מצב דחק קל יסתמכו רק על מסקנות כלליות אלו בתביעתם את הביטוח הלאומי. לפיכך המועצה ממליצה להקים ועדת המשך משותפת עם הגופים הרלבנטיים, שתכמת את עצמת הדחק ומועדו ביחס להתפתחות הסוכרת, באופן המצדיק שיוכר כקשור להופעת המחלה".

28. בהקשר לנסיבות המיוחדות של תיק זה יש לציין שהמומחה התייחס לעניינו של התובע כאירוע שנגרם על רקע אירוע נקודתי. זאת להבדיל מאירועי דחק נמשכים. כך, במענה לשאלות ההבהרה ציין המומחה שכאשר מדובר באירוע דחק נקודתי הדעה המקובלת היא שקיים קשר סיבתי בינו לבין הופעת מחלת הסוכרת מסוג 1 – "כפי שהסברתי בחוות דעתי הקודמת, לסוכרת מסוג 1 יש קשר אימונולוגי מתפתח באופן תת קליני במשך זמן רב עד שמספר התאים המייצרים אינסולין יורדים מתחת לסף מסוים ואז מתפתח סוכרת קלינית. עיתוי התפתחות סוכרת קלינית לפעמים נקבעת על ידי גורם דחק כמו זיהום או כמו דחק נפשי חזק כמו במקרה של התובע. זה מקובל על ידי כל המומחים בשטח ובכל הספרים על סוכרת". עמדה זו עולה בקנה אחד עם הפסיקה והוועדות הרפואיות שדנו בסוגיה. ביחס לאירועי דחק נמשכים הדעה הרפואית, כעולה מוועדת רז ומוועדת רפפורט (לעיל) הקשר הסיבתי למחלת הסוכרת חזק יותר לעומת אירוע דחק נקודתי. עם זאת, הובהר כי יש לבחון כל מקרה על פי נסיבותיו המיוחדות לו. מכאן שעמדת המומחה אשר התרשם שהאירוע החריג שעבר על התובע היה משמעותי דיו כדי לגרום להתפרצות סוכרת מסוג 1, אינה מנותקת מהממצאים הרפואיים בתחום.

29. כן, המומחה נתן משקל לכך שחלף זמן קצר יחסית, של כ-3 חודשים, בין האירוע החריג לבין התפרצות הסוכרת אצל התובע והוא לא סבר שקיימים גורמים חלופיים משמעותיים נוספים שהיו עשויים לגרום להתפרצות המחלה (ר' בתשובותיו של המומחה לשאלות ההבהרה מטעם הנתבע). קריטריונים אלו עולים אף הם בקנה אחד עם הקריטריונים שוועדת רפופורט קראה לבחון טרם קביעת הקשר הסיבתי.
30. נזכיר עוד כי מדע הרפואה אינו מדע מדויק (ר' עב"ל (ארצי) 8653-08-15 המוסד לביטוח לאומי – מיכל חזוט, [פורסם בנבו] פס' 26 (16.11.17). בעניין ההבחנה בין קשר סיבתי רפואי לבין קשר סיבתי משפטי – "ייתכנו מקרים בהם על אף העדרה של חוות דעת רפואית הקובעת קיומו של קשר סיבתי רפואי בין תנאי עבודה למחלה מסוימת – ניתן יהא להכיר, בנסיבות חריגות ומתאימות, בקיומו של קשר סיבתי משפטי"; וכן בל (ת"א) 1315-09 פלוני – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (6.11.12)). מסקנות המומחה אינן מתבססות על מידע שגוי או מוטעה. מדובר במסקנות רפואיות אליהן הגיע על סמך מסד עובדתי מוסכם, לרבות האמור במסמכים הרפואיים. הנתבע לא הצביע על כל סיבה משפטית המצדיקה את העדפת מסקנותיו הרפואיות של רופא המוסד על פני המומחה מטעם בית הדין.
31. 5129371לאור כל האמור, לא מצאנו הצדקה עובדתית או משפטית שלא לקבל את חוות דעת המומחה. משנמצא בחוות הדעת כי קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודתו לבין מחלת הסוכרת מסוג 1.

סוף דבר

32. התביעה מתקבלת.
33. הנתבע יישא בהוצאות התובע בסך 8,000 ₪.

ניתן היום, א' אדר תש"פ, (26 פברואר 2020),  בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

בעקבות תביעה שהגיש משרדינו, בית המשפט (ב"ל 54639-10-15) קבע כי בהתאם לחוות המומחה מתקיים הקשר הסיבתי בין המתח המתמשך שחווה המערער במקום עבודתו במהלך הימים שקדמו לאירוע, לבין האירוע המוחי שאירע מיד לאחר מכן.

1. בתיק זה מתבררת תביעת התובע להכיר בארוע מוחי כפגיעה בעבודה כמשמעה  בחוק.

2. ביום 19/1/19 ניתן פסק דין הדוחה את התביעה, בהעדר הוכחה לקיומו של ארוע חריג.

3. במסגרת ערעור שהגיש על פסק הדין (עבל 71030-01-19) נקבע כי יש למנות מומחה רפואי.

4. ביום 12/3/20 מונתה מומחית רפואית ד"ר ויויאן דרורי.

            התובע ביקש שלא למנותה וביום 29/3/20 ניתנה החלטתי הנעתרת לבקשה.

5. ביום 30/3/20 ניתנה החלטה על מינוי ד"ר ארנון קרני כמומחה מטעם בית הדין.

            להלן העובדות שהועברו למומחה:

א.   התובע יליד 1946, עבד כרוקח בבית מרקחת אשר בבעלותו ואותו מנהל משנת 1970, כשבמרבית השנים עבד בתפקיד של רוקח אחראי. מדובר בבית מרקחת מרשת שר"מ שהתובע יזם את הקמתה.

כמו כן, התובע כיהן בתפקידים שונים בפדרציה הבינלאומית של הרוקחים.

ב.     אחת לתקופה נערכת בבית המרקחת ביקורת מטעם לשכת הבריאות המחוזית, כאשר בד"כ ביקורת שכזו נערכת אחת לכמה שנים.

ג.      ביום 12/2/14 נערכה ביקורת בבית המרקחת. במועד ביצוע הביקורת התובע לא נכח בבית המרקחת עקב שהות של שבוע בחו"ל.

ד.     ביום 24/2/14 קיבל התובע מכתב חריף ביותר בו טענה הרוקחת המחוזית לקיומם של ליקויים חמורים בבית המרקחת. הרוקחת המחוזית לא הסתפקה רק בכתיבת הליקויים, אלא גם כתבה כדלקמן:

"8.3 אני מוצאת לנכון להביא לידיעתך כי לאור ממצאיה החמורים מאוד של הביקורת, מה עוד שגם ומדובר בליקויים וכשלים חוזרים, אני שוקלת שלא לאפשר לך לשמש רוקח אחראי. עמדתי תגובש לאחר קבלת כל המבוקש בסעיפים 8.1 ו – 8.2"

(אירוע שיא 1)

ה.    ביום 26/2/14 השיב התובע למכתב (אירוע שיא 2).

ו.       ביום 2/3/14 התובע הוציא מכתב נוסף (אירוע שיא 3).

ז.       ביום 13/3/14 כתבה הרוקחת המחוזית מכתב אשר בו נכתב, בין היתר, כדלקמן:

"הרוקחת המחוזית ביקשה להודיעך באמצעותי כי היא חוזרת שוב וביתר שאת על שנאמר בסעיף 8.3 במכתבה מה-24/2/14, לידיעתך!" (אירוע שיא 4).

ח.    ביום 17/3/14 כתב התובע מכתב תשובה למכתבה כאמור (אירוע שיא 5 – האחרון).

ט.    במועדי קבלת המכתבים ומתן התשובות מחשבות הציפו את ראשו, הוא הרגיש לחץ עצום וכעס כאילו מישהו רוצה להזיק לו, הוא לא הבין כיצד הסבריו לא מתקבלים וכיצד נקלע לסיטואציה הזו ומדוע הלשכה המחוזית לא נותנת די זמן לפתור את הדברים. הוא ידע בליבו, שהוא טען את כל מה שיכולתו. יותר מהכל הוא הבין כי יתכן מאוד שההחלטה שלא לאפשר לו להמשיך ולשמש כרוקח אחראי כבר התקבלה וכי הסבריו לא יועילו.

י.       ביום 22/3/14 כשהאיום עדיין תלוי ועומד וטרם התקבלה החלטת המפקחת, אירע לתובע אירוע מוחי.

יא. מצבו הרפואי כמפורט בתיק הרפואי.  

להלן השאלות שהופנו למומחה:

א.         מהו הליקוי ממנו סובל התובע?

ב.          האם התובע עבר אירוע מוחי על פי החומר הרפואי שצורף להחלטת העובדות?

ג.          האם קיים קשר סיבתי בין האירועים בעבודה המתוארים בעובדות המקרה לבין האירוע המוחי אותו עבר התובע?

ככל שכן, האם השפעת האירוע בעבודה אינה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים. כלומר, האם השפעת האירועים בעבודה על הופעת הליקוי הינה בשיעור של 20% או יותר ביחס לגורמים אחרים?

ד.          ככל שהמומחה ישיב בחיוב לשאלה הקודמת, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה:

האם לדעתך סביר יותר להניח כי האירוע המוחי היה מתרחש בפרק הזמן בו הוא אירע בפועל גם אלמלא האירועים בעבודה; או שסביר יותר להניח שאלמלא האירועים בעבודה מועד התרחשותו היה נדחה לפרק זמן מאוחר יותר?

6. התברר מאוחר יותר, כי החלטת המינוי נשלחה לד"ר דרורי, בטרם מונה מומחה אחר, וזו שלחה ביום 22/4/20 חוות דעת מטעמה, אשר על פיה לא קיים קשר סיבתי בין האוטם המוחי האיסכמי שעבר התובע ביום 22/3/14, לבין הארועים בעבודה כמתואר בפרק העובדות.

7. לאור חוות דעת המומחית ד"ר דרורי, ביקש התובע למחוק את התביעה, וביום 24/5/20 ניתן פסק דין המוחק את התביעה.

8. ביום 25/5/20 הודיע התובע כי מדובר בטעות וביקש לחדש את ההליכים ואכן,   על פי החלטתי נשלחה החלטת המנוי מיום 30/3/20, למומחה ד"ר קרני.

9. ביום 28/6/20 התקבלה לתיק חוות הדעת של המומחה ד"ר קרני, כך נכתב:

א.          התובע סבל משבץ מוחי עקב כך נגרמה לו פגיעה קוגניטיבית לרבות       הפרעה בשפה ובדיבור וכן קושי תפקודי ביד ורגל ימין.

ב.           התובע עבר אירוע מוחי על פי החומר הרפואי שצורף.

ג.            קיים קשר סיבתי בין האירועים בעבודה להופעת השבץ המוחי היות      שחשיפה למצבי דחק חריגים מהווה זרז להופעת שבץ מוחי. השפעת   האירוע בעבודה על הופעת הליקוי אינה פחותה בהרבה מהשפעת            גורמים אחרים והינה מעל 20% ביחס לגורמים אחרים.

ד.           סביר יותר להניח כי אלמלא האירועים בעבודה מועד התרחשותו של      האירוע המוחי היה נדחה לפרק זמן מאוחר יותר או לא ידוע.

10. ביום 26/7/20 נשלחו למומחה שאלות הבהרה כדלקמן:

            א.        האם העובדה שהאירוע המוחי, אירע ביום 22/3/2014, כ- 5 ימים           לאחר   קרות שיא מספר 5 והאחרון מיום 17/3/20, כשהאיום עדיין תלוי      ועומד וטרם התקבלה החלטת המפקחת, אינו שולל את הקשר הסיבתי בהתחשב במסקנות המחקרים בספרות הרפואית בדבר פער על  24 שעות; הנתבע יפנה –   2014 Koton et al, Neurology 2004, MOstofsky et, Eur Heart  Journal וכן לחוות דעתו של פרופ' רכס לבית הדין הארצי לעבודה  במקרה יהושע לב (208-09), שהפך לאסכולה מקובלת בנושא.

 להחלטה זו מצורף פסק הדין בתיק עב"ל (ארצי) 208/09 (מיום  13/2/11)".

11. להלן תשובות המומחה מיום 10/8/20:

            "בהתאם להחלטת כב' השופטת הנשיאה מיום 26 ליולי 2020 על שאלות           הבהרה. להלן תשובותיי:

  הספרות המקצועית מוצאת קשר בין חשיפה למצבי דחק נפשי שמוגדרים או    מחולקים לפעמים כאירועי דחק נפשי, רגשות שליליים או כעס. עבודות        שונות התמקדו בפרקי זמן שונים בין האירוע הנפשי החריג להופעת השבץ. כאשר אופי הקשר הינו קשר זמני בו מהווה האירוע זרז להופעת שבץ. ישנן      עבודות אשר מצאו שכיחות גבוהה של שבץ בטווח של חודש מאירוע דחק      נפשי או שבוע מהופעת רגשות שליליים, כמו כן מדווח על קשר בטווח של 3   ימים בין האירוע המדחיק להופעת השבץ וכן עבודות שהתמקדו בטווח של             שעתיים מהאירוע אשר מצאו קשר בין אירוע של כעס להופעת שבץ.

            בחוות דעתו של פרופ' רכס שניתנה בשנת 2010, נכתב בין השאר בסע' ד' (עמ' 7 מתוך 17) "בכל מקרה ומקרה יש לשקול מחדש את השפעת הדחק החד מול        השפעת גורמי סיכון טבעיים שיש בתובע לחלות באירוע מוחי לרבות יתר לחץ            דם, יתר שומנים בדם, סכרת, עישון ועודף משקל".

            המחקר של Koton et al  משנת 2004 בחן את השפעה של זרזים שונים   (triggers) בטווח של שעתיים, לעומת השעתיים המקבילות יום קודם ומול       הממוצע השנתי ומצא כי קשר בין אירועים חריגים מבחינה נפשית בטווח של   שעתיים שלפני השבץ לעומת השעתיים המקבילות יום וקדם לכן. מחקר זה         לא בדק ולא שלל את ההשפעה של אירוע חריג בטווח של ימים ספורים באופן רציף (למשל 5 ימים). המאמר של 2014 Mostofsky et all   הינו מאמר סקירה           שבוחן את הקשר בין התפרצות כעס להופעה של התקפי לב ואירועים מוחיים.

            בהקשר של אירועים מוחיים אסכמיים המאמר סוקר 2 מאמרים שאחד מהם   הינו המאמר שמוזכר לעיל של Koton וחב' המחקר השני הינו למעשה סיכום            נתונים מתוך מחקיר שקרוי Stroke "Onset Study"  אשר לא מפורסם כמאמר   ומצוטט כ unpublished. גם כן יש התייחסות לנתונים של חשיפה לכעס בטווח        של שעתיים מהופעת שבץ ואין התייחסות לפרקי זמן גדולים יותר.

            מאמרי הסקירה של Shema וחב' וכן Guiraud וחב' שלא זכו להתייחסותו של    פרופ' רכס היות שפורסמו לאחר או במקביל למתן חוות דעתו מדווחים על פרקי   זמן של יותר מ 24 שעות בין מופע האירוע החריג מבחינה נפשית להופעת שבץ            ומכאן שהגבול החד של 24 שעות אינו חד משמעי גם לאור העובדה כי אירועים   שמעלים דחק נפשי לא תמיד נגמרים תוך 24 שעות. למשל לא הרי התפרצות        של כעס שנוטה לדעוך בטווח של דקות עד שעות כהרי תסכול או החשש            המוגבר עקב איום בפיטורין או הודעה מאיימת שיכולה להמשך ימים ושבועות.

העובדה כי מר מושינזון לא סבל מיתר לחץ דם או מסכרת או מעישון או בעיה   לבבית או של קרישת יתר שמהווים גורמי סיכון להופעת שבץ ושהיה בתקופה            של מתח נפשי שסביר כי המשיכה לאורך חמשת הימים עד הופעת השבץ,       מעמידים את הגורם של הדחק הנפשי כבעל משקל משמעותי לבוא השבץ.

            בתשובתי לשאלת כב' ביהמ"ש עניתי כי השפעת האירוע בעבודה על הופעת     הליקוי אינה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים והינה מעל 20% ביחס לגורמים אחרים. לאור האמור לעיל, הרי ברור כי לפי קריטריון זה (של 20% ביחס לגורמים אחרים) הרי שלאירוע החריג בעבודה שהחל 5 ימים טרם    הופעת השבץ לא נפתר עד הופעתו של השבץ היתה השפעה של קשר סיבתי     של הופעת השבץ במועדו."

12. הנתבע ביקש ביום 16/8/20 למנות מומחה אחר ולחלופין להעביר למומחה          שאלות הבהרה על פי העובדות המוסכמות בלבד.

הבקשה נדחתה בהחלטה מיום 1/9/20, משנקבע כי העובדות שהועברו למומחה הן אלה שעליהן הוסכם בבית הדין הארצי.

13. הצדדים הגישו סיכומים בכתב.

14. לאחר עיון בכל החומר שבתיק ובטענות הצדדים, להלן פסק הדין.

15. ההלכה הנוהגת היא כי מתח מתמשך אינו יכול להוות עילה להכרה בארוע מוחי, כפגיעה בעבודה.

עוד, האסכולה המקובלת היא כי מרחק של מספר ימים בין קרות הארוע החריג לבין קרות הארוע המוחי, מנתק את הקשר הסיבתי.

16. המומחה היה ער לכל אלה וכן הופנה לחוות הדעת של פרופ' רכס, המהווה אסכולה מקובלת, בהתאם לפסיקת בית הדין הארצי.

המומחה נימק מדוע במקרה הנדון, ועל אף האמור בחוות הדעת של פרופ' רכס, הוא סבור שמתקיים הקשר הסיבתי הנדרש בפסיקה.

ראשית, המומחה הבהיר כי המאמרים שעליהם ביסס את חוות דעתו, התפרסמו לאחר שניתנה חוות הדעת של פרופ' רכס המהווה אסכולה מקובלת. המומחה פירט מאמרים עדכניים המדברים על אפשרות לקיומו של קשר קשר סיבתי בין ארוע חריג לבין ארוע מוחי, אף בחלוף מספר ימים מקרות הארוע החריג.

שנית, המומחה הבהיר שלתובע לא היו גורמי סיכון אחרים כגון יתר לחץ דם, עישון, קרישיות יתר ועוד.

17. הנתבע טוען כי המומחה מפרט למעשה "מתח מתמשך" ולא ארוע חריג, בקובעו כי:

"…ושהיה בתקופה של מתח נפשי שסביר כי המשיכה לאורך חמשת הימים עד הופעת השבץ…"

אכן, המומחה משתמש במונחים אשר מהווים, בדרך כלל "מתח מתמשך" שאינו יכול להוות בסיס להכרה בארוע מוחי כפגיעה בעבודה. אלא שבמקרה הנדון, יש לקרוא את את מכלול העובדות. על פי פרק העובדות, כפי שהוסכם בבית הדין הארצי, במהלך תקופה של מתח שבה היה שרוי התובע, ארעו חמישה "ארועי שיא" הניתנים לאיבחון בזמן ובמקום, כאשר האחרון בהם הוא הארוע מיום 17/3/14. לאחר ארוע זה, עניינו של התובע טרם הסתיים ולכן היתה לארוע, מן הסתם, השפעה לא פשוטה על התובע שכן על פי העובדות המוסמכות, במשך הימים שלאחר הארוע טרם התקבלה החלטה סופית בעניינו.

אם כן, לא מדובר ב"מתח מתמשך" כהגדרתו בפסיקה, אלא בארוע שיא שבעקבותיו המשיכה תחושת אי ודאות ומתח נפשי אצל התובע.

18. אני ערה לכך כי המומחה בחוות דעתו, שניתנה על בסיס העובדות כפי שהוסכמו בבית הדין הארצי, סטה מ"האסכולה המקובלת" המפורטת בחוות דעתו של פרופ' רכס משנת 2010.

אלא שהמומחה נימק את חוות דעתו, תוך הפניה למאמרים רפואיים המאוחרים לחוות הדעת של פרופ' רכס.

המומחה נצמד לעובדות כפי שהוסכמו על הצדדים, התייחס לארוע השיא מיום 17/3/14 ולתחושות של התובע בעקבותיו. על יסוד כל אלה, כמו גם העדר גורמי סיכון אצל התובע, קבע כי קיים קשר סיבתי כנדרש, בין הארוע החריג מיום 17/3/14 לבין הארוע המוחי.

20. לאור חוות הדעת הברורה והמנומקת, והנסמכת על מאמרים רפואיים, דין התביעה להתקבל.
21. בשים לב להליכים בתיק, הנתבע ישא בהוצאות שכ"ט עו"ד בסך 7,000 ₪.

ניתן היום, 4/10/20 , בהעדר הצדדים.  

הלכת סומך – ניתנה ע"י בית הדין הארצי בשנת 2021 וקבעה כי בפגיעות מסוג מחלות מקצוע/מיקרוטראומה לא ניתן יהיה להפחית מנכותו של מבוטח עבור גורמי סיכון, אלא אם הוכח שהם התממשו לכדי נכות

תביעתו של מר סומך להכרה בפגיעת הדליות ברגליו מהן סובל, כתוצאה מעבודתו שבוצעה בעמידה על הרגליים במשך שנים ארוכות, נדחתה ע"י המל"ל. לאחר שניהלנו הליך הוכחות בבית הדין האיזורי לעבודה בבאר שבע, הוכרה פגיעתו, אולם הועדה הרפואית לעררים הפחיתה מחצית משיעור נכותו  בנימוק שהיא נגרמה כתוצאה מגורם סיכון הקיים בגופו  – פגם מבני בורידי הרגליים שתרם לפגיעתו ואינו קשור לעבודתו.

החלטה זו של הועדה הרפואית להפחית מנכות בשל גורמי סיכון התבססה על הלכה קודמת של בית הדין הארצי – הלכת יונס סואעד משנת 2012, שם נקבע כי ניתן להפחית מנכות שנקבעה עבור מחלת ריאות בגין גורם סיכון – עישון.

בשנים שלאחר מכן הצלחנו לבטל את הלכת סואעד ולהוכיח, באמצעות שני תיקים בהם ערערנו לבית הדין הארצי, כי בתיקי מחלת  מקצוע ומיקרוטראומה, אין להפחית מנכות רפואית שקבעה הועדה בשל גורמי סיכון, למעט במצבים מסויימים (המדובר בהלכת חירותי שעסקה בפגיעת קדרית בכפות הידיים והלכת מילברג שעסקה בפגיעת גננת במיתרי הקול – צרידות).

בפרשת סומך הצלחנו להשלים את המהפכה הפסיקתית בסוגייה משפטית זו, כאשר   בית הדין הארצי שיכלל את המבחנים והקריטריונים (שנקבעו כאמור במילברג וחרותי) מתי וכיצד ניתן יהיה להפחית משיעור הנכות בשל גורמי סיכון, כשהוא מקבל את עמדתנו, מדגיש ומחדד שניתן יהיה לעשות זאת רק כאשר הוכח שגורמי הסיכון התגבשו לכדי נכות ולכן אף אם פעלו במבוטח גורמי סיכון נוספים, הרי שאם ימצא כי אלמלא  תנאי העבודה, גורמי הסיכון לא היו מתממשים לכדי נכות – יש לשייך את כל הנכות לפגיעה בעבודה. במידה ויוכח לועדה כי אלמלא תנאי העבודה גורמי הסיכון התממשו לכדי נכות – על הוועדה לקבוע את שיעור ההשפעה היחסי שלהם.

בג"צ פנקס (1634/09) שינה הלכה שהייתה קיימת עשרות בשנים והביא למהפכה בעולם הנכויות, בכל הנוגע לפסיקת נכויות אורטופדיות ונוירולוגיות גם יחד, בשל פגיעות דיסקליות בעמוד השדרה. מאחר שפגיעות עמוד שדרה – גב וצוואר הינן  מהפגיעות היותר שכיחות  אצל מבוטחים, הרי שלבטח מדובר באחת הפסיקות החשובות והמשפיעות של בית המשפט העליון בתחום הנכויות, אם לא המשפיעה שביניהן.

מר פנקס נחבל בסוף שנות ה -90 בגבו התחתון (אובחנה פגיעת דיסקלית) ונקבעה עבורו נכות רפואית צמיתה בשיעור 10% עבור ההפרעה הנוירולוגית – פגיעה שרשית מתנית. לימים חלה החמרה במצבו הרפואי ומעבר לפגיעה הנוירולוגית (הפחתה בתחושה ברגל) הוא החל לסבול אף מפגיעה אורטופדית – הגבלה בתנועות ע"ש מתני והוא הגיע למשרדנו לצורך הגשת תביעה להחמרת מצב. במסגרת ההליך להחמרת מצב, הגיעה הועדה הרפואית לעררים למסקנה כי אכן חלה החמרה במצבו וכי מעבר לנכותו הנוירולוגית קיימת גם נכות אורטופדית, אולם הוסיפה שהיא מנועה מלפסוק נכות רפואית נוספת זאת בשל תקנה 37(10)(ב) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-, לפיה כשקיימות הפרעות כתוצאה מפגיעה בדיסק ייקבעו אחוזי הנכות או בהתאם להגבלת התנועות בקטע של עמוד השדרה המתאים, או בהתאם לממצא הנוירולוגי ולא תיפסק נכות מצטברת.

לאחר שבית הדין האזורי לעבודה ובעקבותיו בית הדין הארצי דחו את ערעורו של מר פנקס, לא נותר לנו אלא להגיש עתירה לבית המשפט העליון  בעניין, כשטענתנו המרכזית היא כי יש לפרש את התקנה באופן שיאפשר לקבוע את דרגת הנכות במצטבר על שתי הפגימות, היות ומדובר בשתי פגימות נפרדות שאינן תלויות זו בזו, ומשכך, יש לקבוע עבורו שני סעיפי ליקוי נפרדים באופן ששיעור נכותו המצטבר ישקף את מלוא פגימותיו.

במסגרת הדיון ועל מנת להוכיח את טענתנו, הצגנו בפני בית המשפט  חוות דעת רפואיות  מתחום האורטופדיה והנוירולוגיה, לפיהן , אין זה נכון מבחינה רפואית להגביל את הנכות עקב בקע דיסק לנזק אורטופדי או נוירולוגי מבלי שאפשר לפסוק נכות בגין שני הליקויים גם יחד. בית המשפט העליון שוכנע וקבע כי אכן יש מקום במקרים מעין אלו לפסוק נכויות נוירולוגית ואורתופדית גם יחד  ואת פרשנות המילה "או" המופיעה בתקנה אין לפרש באופן דווקני וניתן לפרשה כ – "ו/או".

באשר לתחולת הפרשנות החדשה של התקנה על נכים בעלי נכות אורתופדית ונוירולוגית כאחד כתוצאה מפריצת דיסק, נקבע כי מבוטח אשר קיבל נכות רק עבור פגיעה אורתופדית או נוירולוגית, למרות שהוא סובל משתי פגיעות אלה, יוכל להגיש בקשה להחמרת מצב – אף אם מצבו הרפואי לא השתנה – וזאת בהתבסס על שינוי ההלכה ואם אכן למבוטח זה ישנן שתי פגיעות, אך, כתוצאה מהתקנה, הוא לא קיבל את המגיע לו בדין תוכל הוועדה הרפואית לתקן את המעוות.

להלן פסק הדין:

ביטוח לאומי,עתירה זו עניינו של סעיף 37(10)(ב') לתקנות הביטוח הלאומי (מבחנים לקביעת דרגת נכות) תשט"ז-1956, העוסק באופן קביעת דרגת נכות לנכים הסובלים מפריצת דיסק .

חקיקה שאוזכרה:

תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956: סע'  37(10)(ב)

הנשיאה ד' ביניש:

1. העתירה שלפנינו עוררה שאלה בדבר פרשנות תקנה 37(10)(ב) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1965 (להלן: התקנה), העוסקת באופן קביעת דרגת נכות לנכים הסובלים מפריצת דיסק. וזו לשון התקנה:

2. העותר ביקש מאיתנו להורות על בטלות פסק הדין של בית הדין הארצי לעבודה בעב"ל 254/08 בן ציון פנקס נ' המוסד לביטוח לאומי (לא פורסם, 4.11.2008) בו נקבע כי לא ניתן לקבוע את דרגת נכותו על פי התקנה בהתחשב הן בפגיעה האורתופדית והן בפגיעה הנוירולוגית מהן הוא סובל, אלא יש להתחשב אך בפגיעה שמקנה את דרגת הנכות הגבוהה מבין השתיים. חלף זאת, ביקש מאיתנו העותר להורות כי יש לפרש את התקנה באופן שיאפשר לקבוע את דרגת הנכות על פי הפגימות השונות מהן סובל נפגע העבודה, כך שאם ימצא כי הוא לוקה בשתי פגימות נפרדות שאינן תלויות זו בזו, ייקבעו לו שני סעיפי ליקוי נפרדים באופן ששיעור נכותו המצטבר ישקף את מלוא פגימותיו.

3. בדיון שנערך לפנינו ביום 12.7.2010 ביקשנו מבאת-כוח המוסד לביטוח לאומי (להלן: המשיב) להציג בפנינו את עמדת המשיב ביחס לשאלת קיומה של הצדקה רפואית, במובחן מלשונית ומשפטית, לפרשנות התקנה באופן שלו טוען העותר. ואכן, ביום 16.12.2010 הודיענו המשיב כי לאחר שנבחנה פרשנות העותר על ידי ועדה של מומחים רפואיים מתחום האורטופדיה והנוירולוגיה, נמצא כי "אין זה נכון מבחינה רפואית להגביל את הנכות עקב בקע דיסק לנזק אורטופדי או נוירולוגי מבלי שאפשר לפסוק נכות בגין שני הליקויים גם יחד. הגבלה זו הינה טעות מהותית". לפיכך, שינה המשיב את עמדתו וכעת הוא שותף לעמדת העותר לפיה התקנה מאפשרת קביעת נכות נוירולוגית בלבד, קביעת נכות אורתופדית בלבד, וקביעת נכות נוירולוגית ואורתופדית גם יחד. המשיב הדגיש כי הסכמתו האמורה לפרשנות המילה "או" המופיעה בתקנה כ"ו/או" הינה נקודתית בלבד ביחס לתקנה שבה עסקינן, וכי אין בה כדי להוות הסכמה לשינוי פרשני כאמור בכל סעיף חוק או תקנה אחרת הכוללים את המילה "או".

4. באשר לתחולת הפרשנות החדשה של התקנה על נכים בעלי נכות אורתופדית ונוירולוגית כאחד כתוצאה מפריצת דיסק, הודיע המשיב ביום 10.2.2011 כי הוא מקבל את הצעת העותר (שהועלתה בהודעתו מיום 12.1.2011) לפיה "מבוטח אשר קיבל נכות רק עבור פגיעה אורתופדית או נוירולוגית, למרות שהוא סובל משתי פגיעות אלה, יוכל להגיש בקשה להחמרת מצב – אף אם מצבו הרפואי לא השתנה – וזאת בהתבסס על שינוי ההלכה. אם אכן למבוטח זה ישנן שתי פגיעות, אך, כתוצאה מהתקנה, הוא לא קיבל את המגיע לו בדין תוכל הוועדה הרפואית לתקן את המעוות".

5. במצב דברים זה, ראינו בעמדת המשיב הסכמה לראות בעתירה כאילו ניתן בה צו על תנאי וכן הסכמה להוצאת צו מוחלט בכל הנוגע לפרשנות תקנה 37(10)(ב), כפי שהוצגה בתגובות שהוגשו מטעמו.

לפיכך, מבוטל בזה פסק-דינו של בית הדין הארצי לעבודה בעב"ל 254/08, ומעתה ואילך תיקבע דרגת הנכות על פי התקנה בהתאם לאמור בסעיף 2 לפסק-דיננו זה.

המשיב 2 ישא בשכר טרחה והוצאות העותר בסכום כולל של 20,000 ₪.

ניתן היום, א' באדר ב' התשע"א (7.3.2011).

א' גרוניס 54678313-1634/09

ה נ ש י א ה                                   ש ו פ ט                                    ש ו פ ט

בעקבות עתירה שהמשרד הגיש לבג"ץ המוסד לביטוח לאומי נדרש לשנות את תקנות ההיוון לפיהן מחושב הסכום שנפגע עבודה יוכל לקבל אם ברצונו להוון את קצבתו. מדובר בהליך שהיו לו השפעות עמוקות על ההיוון, והגשתו הביאה למינוי ועדת וינוגרד.

הליך זה סייע לציבור לקבל סכומי עתק ושינה סדרי עולם שהיו נהוגים במשך עשרות שנים.

לקוח שסבל מפגיעה כתוצאה ממיקרו טראומה קיבל כ70% אחוזי נכות למרות שפרש חמש שנים טרם הופעת הבעיה.

תיק מיקרוטראומה צוואר לעובד שפרש ב-2010 והחל לסבול ב-2015. הלקוח הוכר דרך בית הדין, לאחר מכן עו"ד מאור מורגנשטרן הצליח להוציא לו כ-70 אחוזי נכות ולאחר מכן להפעיל את תקנה 15, למרות שהלקוח פרש 5 שנים לפני תחילת הבעיה.