אלרגיה הוכרה כפגיעה בעבודה כתוצאה מחשיפה ללקה

1. לפני תביעה להכרה בפגיעה בעורה של התובעת כפגיעה בעבודה כהגדרת סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (להלן – החוק), בהתאם לתורת המיקרוטראומה.

עיקרי העובדות וההליך המשפטי

2. התובעת, ילידת 1957, עובדת בחברת "אלביט" משנת 2000 במחלקת ציפוי לקה במחלקת אלקטרוניקה.
3. התובעת פנתה לנתבע בשנת 2015 בתביעה להכרה בפגיעות האלרגיה כפגיעה בעבודה על רקע חשיפתה ביום יומי לחומרים כגון טינר, איפא, דבקים ולקה.

4. — סוף עמוד  1 —

   הנתבע דחה את התביעה מהטעמים הבאים: מבחינה רפואית לא הוכח קיום קשר סיבתי בין מחלת התובעת לבין תנאי עבודתה; מחלתה של התובעת התפתחה על רק מצב תחלואתי טבעי שאינו קשור בתנאי העבודה, והשפעת העבודה, אף אם הייתה כזו, פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים. לפיכך אין לראות במחלתה כתאונת עבודה.

5. על רקע זה הוגשה התביעה שלפניי.
6. הצדדים הסכימו ביניהם כי עניינה של התובעת יועבר לבחינת מומחה רפואי על יסוד התשתית העובדתית המוסכמת להלן:

                                א.        התובעת ילידת שנת 1957, עובדת בחברת "אלביט" משנת 2000 במחלקת ציפוי לקה במחלקת אלקטרוניקה.

                                 ב.         התובעת עבדה בממוצע 9 שעות ביום, ימים א'-ה', ולעיתים קרובות נדרשה לעבוד שעות נוספות, 12 שעות ביום.

                                 ג.         מדובר בתביעה להכרה באלרגיה כפגיעה בעבודה.

                                 ד.         במהלך עבודתה התובעת נדרשה למרוח לקה על מעגלים אלקטרוניים בגדלים שונים כשהיא משתמשת בכפפות גומי. בעבודתה נחשפה באופן יום יומי לחומרים מסוג לקה, טינר, איפא וגומי לצורך מריחת הלקה על המעגלים.

                                ה.        מצבה הרפואי כעולה מהחומר הרפואי.

7. בהחלטה מיום 30.4.2018 מונה ד"ר יבגני לייקין, מומחה לרפואה תעסוקתית, לבחינת הקשר הסיבתי בין עבודת התובעת והליקויים מהם היא סובלת.
8. להלן השאלות אשר הופנו לד"ר לייקין בהחלטת המינוי:

"א. מהו ליקויה של התובעת?

ב. האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובעת לליקוי ממנו היא סובלת? גם החמרת מצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.

ג. ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לליקוי, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר אופן קרות הליקוי, דהיינו:

האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויה של התובעת עקב עבודתה נגרם על דרך של פגיעות זעירות, כך שכל אחת מהן הסבה לה נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויה (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות)?

— סוף עמוד  2 —

ד. ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו – האם לעבודת התובעת השפעה משמעותית על ליקויה? ("השפעה משמעותית" על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה)".

9. להלן עיקרי חוות דעתו של ד"ר לייקין מיום 9.8.2018:

"היות ועפ"י כתב המינוי מדובר בתביעה להכרה באלרגיה כפגיעת עבודה, אתייחס להביט ספיציפי זה במצב בריאותה של התובעת. כעקרון ניתן לחלק את כל התגובות האלרגיות לחריפות (הלם אנאפילקטי, בצקת גרון ע"ש קווינקה) וכרוניות. היות ובמקרה דנן לא דווח על מצבים של אלרגיה חריפה, נתרכז בתגובות כרוניות. ביטויים קליניים של תגובות אלרגיות כרוניות הם מטבע הדברים קשורים למערכות גוף האחראיות מצד מערכת העיכול ודרכי הנשימה אצל התובעת נותר להתרכז בתגובות אלרגיות כרוניות בעור. תגובה כרונית כזו נקראת דלקת עור אלרגית ממגע – CONTACT ALLERGIC DERMATITIS.

דלקת עור ממגע (Contact Dermatitis –CD) הינה אחת ממחלות המקצוע המוכרות והנפוצות ביותר בעולם. CD היא דלקת עור אשר מופיעה בשתי צורות: איריטנטית או אלרגית, והיא מתרחשת, כאשר העור בא במגע ישיר עם החומר אלרגני או מגרה בהתאמה.

CD בצורה איריטנטית זוהי תגובה דלקתית מקומית של העור בד"כ לגירוי ישיר בשילוב עם תנאי יובש או לחות יתר של העור. מגרי עור הנפוצים הם חומרי ניקוי, ניקל, כימיקלים מסוימים, כפפות לטקס, מוצרי קוסמטיקה ותרופות המשמשות לטיפול מקומי על העור. המחלה מתפתחת תוך דקות או שעות לאחר החשיפה. הצורה האיריטנטית שכיחה יותר בקרב אנשים שעבודתם כרוכה במגע תכוף עם חומרים מגרים כמו סבונים, דטרגנים, כימיקלים ואברזיביים, בין יתר מוכרים יותר ממיסים אורגנים מקבוצות שונות, צבעים ומדללי צבע כמגרי העור.

במקרים אחרים, כשהעובד בא במגע עם מספר חומרים, אשר עלולים להזיק לעור ולגרום למחלת עור, מופיעה מחלת העור רק כתוצאה מפעילות משנית של חומר אחד על העור, שכבר "הוכן" לכך על ידי חומר אחר. דוגמה בולטת לכך היא פעולת הממיסים, כגון בנזין, אצטון, אשר יכולים לגרום לגירוי ראשוני של העור, ובד בבד הם גם מורידים מהעור את שכבת השומן הטבעית המגינה עליו. במצב זה, כשעור לסר שכבת שומן המגינה, יכולים בסיסים שונים תקוף את העור באופן חמור יותר מאשר בפעולתם הרגילה על עור "משומן".

— סוף עמוד  3 —

דוגמה אחרת: פעולת "ההכנה של העור" הנגרמת ע"י חומרים כימיים שונים (כגון קסילן, טרפנטין, אלכוהול מתילי וכו'), אשר "מנקים" את העור, אך באותה עת גם גורמים בעצמם לגירוי ראשוני. כעת אם לאחר ה"ניקוי הזה" העובד ישתמש גם בסבון אלקאלי או בסודה קאוסטית – החומר הבסיסי (האלקלי) יהיה הגורם המכריע בהתהוות של מחלת העור המקצועית.

CD מסוג אלרגית מתרחשות, כאשר המערכת החיסונית של אדם הופכת להיות רגישה לחומר (שלב סניטציה) ואז מגיבה, כאשר הוא נחשף שוב לאותו החומר (שלב ההפקה). במקרה של דלקת עור אלרגית ממגע, זו התגובה החיסונית, והתוצאה היא מראה של פריחה בעור. דלקת עור אלרגיות ברוב המקרים נגרמות על ידי צמחים, פרמלדהיד, ניקל, בנזוקאין, neomycin, חומרים משמרים (פרבנים), צבע שחור (parphenylene dimine), כרומטים, שרף אפוקסי, נוגדי חמצון ותמציות ריח.

תגובה אלרגית מהווה כ-20% מכלל מקרי CD במקום העבודה ובדרך כלל מתרחשת בתוך 24 עד 48 שעות לאחר מגע. החשיפה המתמשכת עלולה לגרום דלקת עור כרונית. CD איריטנטית (להבדיל מאלרגית) מהווה כ-80% מכלל המקרים של כלל המקרים. השכיחות של דלקת עור ממגע היא בין 1% עד 10% באוכלוסייה העובדת ומהווה 90% של מחלת עור תעסוקתיות.

במקרה וניתן לזהות ולהימנע ממגע עם הגורם, המחלה בדרך כלל חולפת תוך מספר תוך מספר שבועות במקרה של תגובה אלרגית ותוך כמה ימים במקרה של CD איריטנטית. CD תעסוקתית חולפת לחלוטין או מראה שיפור קיני משמעותי ברוב מכריע של המקרים. תגובה אלרגית יכולה להימשך שנים גם עם הימנעות מהאלרגן.

אבחון CD תעסוקתי מבוסס על קריטריונים קליניים, אשר נוסחו בשנות ה-80 ע"י חוקר אמריקאי בשם מטיאס (Mathias) ונושאים את שמו. לאבחון CD ממקור תעסוקתי דרושים לפחות 4 קריטריוני מטיאס חיוביים מתוך 7 הקיימים:

1. מראה קליני מתאים לדרמטיטיס ממגע
2. נוכחות של חומרים איריטנטים במקום העובדה
3. פיזור אנטומי מתאים לדרמטיטיס ממגע
4. סידור זמנים מחלה-חשיפה תואם
5.   שלילת תקומה של גורמים שאינם תעסוקתיים
6. מבחן הרחקה חיוב
7. תבחינים אלרגיים ספציפיים חיוביים

— סוף עמוד  4 —

כאן המקום לבחון את המקרה הנדון מקודת המבט של הקריטריונים הנ"ל.

קריטריון מס' 1 – מראה קליני מתאים: המידע כאן דל מאוד, אין לראות ולו תיאור מראה CD טיפוסי אחד בכל הרישום המוצג. על כן הקריטריון הזה שלילי.

קריטריון מס' 2 – נוכחות חומרים איריטנטיים ואלרגניים במקום העבודה: החומרים שהתובעת נחשפת אליהם בעבודתה כולל לקה, טינר, ממיסים וגומי עלולים להוות גורם שכזה. על כן הקריטריון הזה הוא חיובי.

קריטריון מס' 3 – פיזור אנטומי מתאים: פעמים בודדות מוזכרת פרחיה בחוזה, פריחה בכל הגוף, פריחה מגרדת בידיים לסירוגין. ניתן להגיד כי מדובר בהתאמה חלקית, היות ו-CD מופיע עפ"י רוב באזורי המגע הטיפוסיים: ידיים, פנים, צוואר. ניתן לחשב את הקריטריון כחצי חיובי.

קריטריון מס' 4 – סידור זמנים מחלה-חשיפה תואם: כאן פשוט חסר מידע רפואי הודות התקופה שקדמה לעבודתה הנוכחית של התובעת. על כן הקריטריון הזה ניתן לחשב כחיובי בתנאי שהתובעת לא סבלה מתופעות של פריחה בידיים לפני שהתחילה לעבוד במפעל "אלביט".

קריטריון מס' 5 – שלילת תרומה של גורמים שאינם תעסוקתיים: לא ידוע האם נשללו גורמים שאינם תעסוקתיים.

קריטריון מס' 6 – מבחן הרחקה: לא בוצעה, או לפחות לא דווח.

קריטריון מס' 7 – תבחנים אלרגיים ספציפיים: ושוב המידע הקיים דל מאוד, מדיווחה של רופאת משפחה ידוע כי הטסטים היו ששליליים [לא ברור על אלו טסטים מדובר].

ובכן המידע הרפואי הקיים מאפשר להגדיר רק 2.5 מהקריטריונים מתוך 7 כחיוביים לאבחנה של דלקת עור ממגע, וגם זאת בתנאי שלא היו לתובעת תופעות של פריחה בידיים לפני התחלת עבודתה ב"אלביט". כמובן זה לא מספיק לאבחון המחלה ולהגדרתה כמחלת תעסוקתית.

סיכום מסקנות:

שאלה א': מהו ליקויה של התובעת?

— סוף עמוד  5 —

עפ"י התשתית העובדתית הקיימת בין השנים 2003 עד 2015 התובעת סבלה לסירוגין מפריחה מגרדת באזורי גוף שונים לרבות בידיים, אך מצבה טרם מאובחן כמחלת אור אלרגית תעסוקתית.

שאלה ב': האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעלה 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובעת לליקוי ממנו היא סובלת?

תושבה שלילית. מצבה של התובעת אינו עונה על הקריטריונים הקליניים של דלקת עור ממגע על רקע תעסוקתי, על כן לא ניתן לקבוע בסבירות מספקת קשר סיבתי בין עבודתה לליקוי ממנה סובלת.

היות והתשובה לשאלה קודמת שלילית – שאלות ג' וד' מתייתרות".

10. בעקבות בקשת התובעת הועברו לד"ר לייקין שאלות ההבהרה הבאות:

"א.      ביחס לקריטריון מס' 1 בחוות דעתך, מהו מראה קליני מתאים של CD טיפוסי?

ב.         ביחס לקריטריון מס' 3 בחוות דעתך, האם לפי הספרות הרפואית, CD על רקע תעסוקתי יכול להופיע בכל הגוף?

ג.         האם לאחר עיון במסמך מיום 30.9.2014 מטעם ד"ר הדר, מומחה לרפואה פנימית ותעסוקתית ממכון מור, הינך משנה את מסקנתך בנוגע לקריטריונים 6 ו-7 לחוות דעתך".

11. ביום 4.12.2018 השיב ד"ר לייקין לשאלות התובעת כלהלן:

"א.  הופעות קליניות של דרמטיטיס ממגע מסוג איריטנטי (ICD) נע בין יובד מתון בעור מתון וריתה לדרמטיטיס אקזמטוטית חריפה או כרונית ואפילו נמק בעור. סוג התגובה של העור. ICD חריפה וכרונית הן הצורות הנפוצות ביותר. לעיתים קרובות, ICD חריפה נובעת מחשיפה חד פעמית לכימיקל מגרה. תכונות קליניות כוללות אריתמה, בצקת ושלפוחית. התגובה מוגבלת בדרך כלל לאתר של המגע והיא מלווה בתחושת צריבה, עקצוץ או כאב. מקרים מתונים עשויים להופיע רק עם אריתמה חולפת.

ICD כרונית נגרמת על ידי חשיפה חוזרת ונשנית לגירויים קלים או ריכוזים נמוכים של גורמים מגרים חזקים. קלינית ICD גרונית מאופיינת באריתמה, lichenification, היפקרטוזיס, וסדקים בעור. המיקום האופייני הוא גב כפות הידיים, קצות האצבעות והפנים במקרים של חשיפה לגרומים נדיפים או קוסמטיקה.

במקרה של דלקת עור אלרגית ממגע – ACD, זוהי התגובה של מערכת החיסונית, והתוצאה היא מראה של פריחה בד"כ פפולרית מגרדת בעור.

— סוף עמוד  6 —

ב. כעיקרון הופעת של CD בכל הגוף אינה אופיינית. עפ"י רוב הנגעים בעור ממוקדים לאזורי המגע עם הגורם המגרה, מכאן נובע השם של המחלה. עם זאת במקרה של תגובה אלרגית מקום הופעת הפריחה אינה בהכרח מקום המגע עצמו ויכול להיות באזורים שונים.

ג. לפי מכתבו של דר' הדר מ-30/09/14, אשר לא הוצג בפני קודם מסיבה שאינה מובנת לי, התובעת עברה מבחן טלאי מסוג TRUE TEST [לא צוין מתי] שנמצא חיובי לקבוצת חומרים Carba Mix. המשמעות של תגובה חיובית זו היא, שהתובעת ככל הנראה אלרגית למוצרי גומי למיניהם, חומרי הדברה מסוימים ולכימיקלים קוטלי עובש (פונגיצידים). בין שאר החומרים שהתובעת נחשפה להם בעבודתה מוזכר גם גומי: "בעבודתה נחשפה באופן יומיומי לחומרים מסוג לקה, טינר, איפא וגומי לצורך מריחת הלקה". לפיכך הקריטריון 7 ניתן לחשב כחיובי. אינני רואה מקום לשנות את המסקנה לגבי הקריטריון 6 – אין מידע חדש לגבי מבחן הרחקה".

12. לבקשת התובעת הועברו למומחה שאלות הבהרה נוספות:

"א.      במענה לשאלת ההבהרה ג' ציינת כי אינך רואה מקום לשנות את המסקנה לגבי קריטיון מס' 6 – מבחן ההרחקה. הנך מופנה לאישור רופא תעסוקתי בדבר הרחקת התובעת מעבודתה בטולטון ומעבודה עם חומר מסוג CARBA MIX. האם יש בתוצאות האישור בכדי לענות על מבחן ההרחקה, ולו באופן חלקי?

ב.         במידה והמענה לשאלה א' חיובי, האם יש בכך בכדי לעמוד במבחן מטיאס בדבר CD תעסוקתית?".

13. ביום 25.7.2019 השיב ד"ר לייקין לשאלות ההבהרה כלהלן:

"א. הדברים אינם קשורים. האישור הנזכר ניתן ע"י רופא תעסוקתי בהתבסס על מבחן טלאי מסוג TRUE TEST אשר גילה רגישות אלרגית לגורמים שפורטו בתשובה. חשוב לציין שהרגישות שנמצאה אינה מעידה על קיום המחלה.

לעומת זאת, מבחן הרחקה בצורתו המקובלת לו נעשה עשוי היה להעיד על קשר בן המחלה לחשיפה בעמדת עבודתה של התובעת. צורתו המקובלת של המבחן כוללת שלבים הבאים: תיעוד מצב קליני התחלתי, לאחר מכן – הרחקה מעבודה/חשיפה למספר ימים ותיעוד המצב שלאחר החזרה לעבודה/חשיפה. למיטב ידיעתי המבחן לא בוצע אפילו בצורה חלקית, לכן תשובתי לשאלה זו שלילית באופן חד-משמעי.

— סוף עמוד  7 —

ב. כאמור המענה לשאלה א' שלילי, על כן גם התשובה לשאלה הנוכחית הינה שלילית".

14. בעקבות בקשת התובעת והחלטת בית הדין הארצי בבר"ע 31595-11-19 (22.4.2022) הועברו לד"ר לייקין שאלות ההבהרה הנוספות כלהלן:

"א.      קריטריון מס' 1 – בתשובתיך לשאלות ההבהרה כתבת כי "מיקום אופייני של ACD המראה אופייני הוא פריחה פפולרית בעור". הינך מופנה לתיעוד הרפואי לפיו התובעת התלוננה על פריחה מגרדת בעור –

21. i.          ביקור מיום 21.2.2007 אצל ד"ר זינגר – "פריחה מקולופפולרית בחזה".
22. ii.        ביקור מיום 30.5.2010 אצל ד"ר פוטרמן – "פריחה אורטיקרית מס' ימים בכל הגוף".

iii.       ביקור מיום 26.7.2011 אצל ד"ר טימקובסקי – "פריחה מגרדת מזה שבוע".

25. iv.       ביקור מיום 25.9.2011 אצל ד"ר טימנוקובסקי – "מספר חודשים פריחה אלרגית בידיים".
26. v.        ביקור מיום 5.3.20143  טצל ד"ר טמנוקובסקי – "לסירוגין הופעת פריחה אלרגית בידיים".

האם לאור התיעוד הרפואי הנ"ל וכן תיעוד נוסף מתוך תיקה הרפואי המצביעים על קיומה של פריחה פפולרית מגרדת בעור, תסכים כי קריטריון בדבר מראה קליני מתאים של ACD מתקיים?

ב.         קריטריון מס' 5 – בחוות דעתך קבעת כי קריטריון זה לא מתקיים מכיוון ש"לא ידוע האם נשללו גורמים שאינם תעסוקתיים". איזה גורמים שאינם תעסוקתיים יכולים להשפיע על התפתחות דלקת עור אלרגית ממגע (CAD)? האם גורמים אלו קיימים אצל התובעת?

ככל ותשובתך שלילית, האם יהיה בכך בכדי לשנות את דעתך ביחס לעמידה בקריטריון זה? 

ככל ותשובתך חיובית, האם לגורם התעסוקתי בכל זאת השפעה בשיעור 20% אן יותר על התפתחות המחלה?".

15. ביום 9.7.2020 השיב ד"ר לייקין על שאלות ההבהרה כלהלן:

"א. תשובה שלילית. בחוות הדעת ובתשובות לשאלות הבהרה קודמות הוקדשה תשומת לב רבה לסוגית השאלה הזו, ניתן הסבר מקיף. אינני רואה צורך לחזור עליו. התיאורים שנתנו באשר למראה הפריחה, כולל אלה שצוטטו בגוף השאלה, אינם מאפשרים להגדיר את הקריטריון הזה כחיובי

— סוף עמוד  8 —

ואף לא כחצי חיובי. העובדה שלאורך כל התקופה למרות הפריחה המופיעה לסירוגים אף רופא עור לא התרשם מהסתכלות על הפריחה מאבחנה CD מדברת בעד עצמה.

ב. אולם אין זה מקום לפרט, אך פרט לעובדה גורמי סיכון להתפתחות דלקת עור ממגע כוללים שורה ארוכה מאוד ומתרחבת ללא הפסקה של מוצרי קוסמטיקה וטואלטיקה למיניהם, מוצרי כימיה ביתית ועוד אלף ואחד דברים שנמצאים בסביבתו של בן אדם מודרני.

החצי השני של השאלה הינו דבר והיפוכו. הרי לא ניתן לדעת קיומו של משהו מבלי לחקור. זה בדיוק התמונה של המצב הנמצאת בסוגית הקריטריון מס' 5. הגורמים שאינם תעסוקתיים אצל התובעת לא נשללו כיוון שלא נחקרו, או לפחות דבר החקירה לא מתועד באסמכתא המוצגת. ובכן אינני רואה כל סיבה לשנות את דעת גם לגבי הקריטריון הזה".

16. בעקבות הגשת סיכומים על ידי הצדדים ניתנה ביום 11.4.02021 החלטה על ידי מותב זה בדבר החזרת עניינה של התובעת לבחינה על ידי מומחה, להלן החלק הרלוונטי בהחלטה:

"21.     לפיכך, משיש לראות בקריטריון 3 ובקריטריון 5  כמתקיימים בעניינה של התובעת, הרי שהתובעת עומדת ברף הדרוש לקריטריוני מטיאס לאבחון דלקת עור ממגע על רקע תעסוקתי.

22. כאשר מדובר בפגיעה בעבודה על דרך המיקרוטראומה, לאחר שהונחה מסכת עובדתית מתאימה, יש לברר שלושה נושאים: האחד – קיומו של קשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין הליקוי; השני – האם הפגיעה נעשית במנגנון המיקרו-טראומה; השלישי – מידת ההשפעה של תנאי העבודה על הופעת הליקוי ביחס לגורמיו האחרים.
23. מאחר ונקבע כאמור לעיל כי התובעת עומדת ברף הדרוש לקריטריוני מטיאס, הרי שמתקיים הקשר הסיבתי הנדרש, בין תנאי עבודת התובעת לליקוי ממנו היא סובלת.
24. יחד עם זאת, לאור קביעתו הרפואית של המומחה בחוות דעתו, הוא לא נדרש לבחון את מידת התרומה של תנאי העבודה להיווצרות הליקוי – האם תרומה משמעותית (לפחות 20%) אם לאו.
25. לפיכך, לאור הנקבע לעיל, יש להשיב את עניינה של התובעת למומחה הרפואי על מנת שישיב על שאלות ג' ו-ד' שהופנו אליו בהחלטת בית הדין מיום 16.5.2018".

    — סוף עמוד  9 —

    ד"ר לייקין השלים את תשובותיו לשאלות אותן נשאל בהחלטת המינוי ביום 26.4.2021, כלהלן:

"ג. תשובה שלילית. מנגנון מיקרוטראומה אינו ישים כלל להסבר הופעת מחלת עור אלרגית. אין כאן כל נזק מצבר. כעקרון, לאחר סניטציה ראשונית כל מגע חדש עם אלרגן עלול לגרום לתגובה אלרגית חריפה. הימנעות ממגע עם אלרגן עשויה לפתור את הבעיה ללא כל נזק שאירי.

ד. היות התשובה לשאלה א' שלילי, שאלה ב' מתייתרת".

18. בהחלטה מיום 15.10.2021 הוחלט להעביר את עניינה של התובעת לבחינת מומחה ברפואת עור בשל קיומה של מחלוקת בדבר עצם קיומה של הפגימה אצל התובעת והאם היא סובלת ממחלה איריטנטית.
19. בהחלטה מיום 15.10.2021 מונה פרופ' רוני וולף, מומחה לרפואת עור, לבחינת הקשר הסיבתי בין עבודת התובעת והליקויים מהם היא סובלת.
20. להלן השאלות שהופנו לפרופ' וולף בהחלטת המינוי:

" א.     מהו הליקוי ממנו סובלת התובעת בעור?

ב.         האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובעת כמפורט בעובדות לעיל למחלת העור בה לקתה? גם החמרת מצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.

ג.         ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לליקוי, האם ניתן לומר, כי ליקויה של התובעת עקב עבודתה נגרם על דרך של פגיעות זעירות, כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).

ד.         ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, האם לעבודת התובעת השפעה משמעותית על ליקויה? ("השפעה משמעותית" על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה)".

21. להלן עיקרי חוות דעתו של פרופ' וולף מיום 28.10.2021:

"התובעת ילידת 1957, עובדת חברת "אלביט" משנת 2000 במחלקה לציפוי לקה במחלקת אלקטרוניקה. במהלך עבודתה נחשפה התובעת באופן יום יומי לחומרים מסוג לקה, טינר, וגומי. חלק מחומרים אלה נחשבים לחומרים מגרים ולא ידידותיים לעור.

יחד עם זאת, לא מצאתי בתיקה הרפואי של התובעת עדות לדרמטיטיס למגע (בין אם על ידי רקע אלרגי ובין על רקע גירוי ראשוני) בידיה אשר ניתן היה לקשור לתנאי עבודתה עם החומרים החריפים והמגרים, שהתובעת חשופה

— סוף עמוד  10 —

להלם במשך שנים בעבודתה. כמו כן לא נמצאה כל עדות למחלת עור אחרת, שניתן לקשור לתנאי עבודתה של התובעת. נמצאו כמה ביקורים בשל מה שהוגדר באופן כללי כאלרגיה (בעיקר על ידי רופאת המשפחה, אבל גם ע"י רופאת עור). בכמה ביקורים אובחנה אורטיקריה או פריחה אורטיקריאלית. מחלות אלה אמנם נגרמות על רקע אלרגי כאשר ברוב המקרים לא מוצאים אלרגן ספציפי, ובאלה שמוצאים מדובר במזון לרבות צבעי מאכל, או בנשימת אלרגנים. אין עדות, שמדובר בשאיפת חומרים במקום עבודתה, כאשר הפריחה הופיעה בתקופות מסוימות וחלפה מעצמה בעוד, שאם הפריחה הייתה קשורה לחומרים בעבודתה הייתי מצפה לכך, שהפריחה תופיעה כל אימת שהתובעת נמצאת בעבודתה בסביבת האלרגן, וכאמור לא כך קרה.

לסיכום

התובעת אכן חשופה בעבודתה, במחלקה לציפוי לקה במחלקת אלקטרוניקה, לחומרים מגרים (לקה, טינר) אבל אין עדות למחלת עור הקשורה למגע עם החומרים שלהם היא נחשפת. יש כמה עדויות לפריחות, שהוגדרו כאלרגיות, הן התפתחו במקומות שונים בגוף ואין דרך לקשור אותן תנאי עבודתה של התובעת".

22. בעקבות בקשת התובעת הועברה לפרופ' וולף שאלת ההבהרה הבאה:

"בחוות דעתו של ד"ר לייקין, מומחה לרפואה תעסוקתית, מצוין כי "השכיחות של דלקת עור ממגע היא בין 1% עד 10% באוכלוסיה העובדת ומהווה 90% של מחלת עור תעסוקתית" (עמ' 2 שורות 33-34 בכתב המינוי).

בחוות דעתך הינך מציין כי חלק מהחומרים אליהם נחשפה התובעת במהלך עבודתה נחשבים חומרים מגרים ולא ידידותיים לעור.

הנך מופנה לתיעוד רפואי מיום 30.09.2014 של ד"ר הדר, מומחה לרפואה פנימית, אשר כותב, כי התובעת סובלת מאלרגיה בעור וגרד ונשלחה למומחה לאלרגיה שביצע בדיקה, ונמצא כי היא חיובית לחומרים להם נחשפה בעבודה. בשל כך הומלץ לה להמנע משימוש בחומרי גומי.

בנוסף, הנך מופנה לתיעוד רפואי מיום 04.11.2011, אשר נכתב בו כי בבדיקה גופנית יש רגישות לחומרים ואובחנה כסובלת מ"DERMATITIS".

האם אין באמור כדי לקבוע קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובעת למחלת האלרגיה ממנה היא סובלת?"

23. ביום 2.3.2022 השיב פרופ' וולף על שאלת ההבהרה כלהלן:

— סוף עמוד  11 —

"סיכום הביקור מיום 4/11/2011 אצל המומחית לאלרגולוגיה ד"ר בראבן יבגניה המסכם תוצאות מבחני מטלית, ומצביע על רגישות לשני מרכיבים של גומי carba mix, mercapto mix שניהם בעוצמה של 2+, סיכום זה, יש בו מכדי לשנות את החלטתי ומסקנתי כפי שהיא מופיעה בחוות דעתי המקורית מיום 22.2.2022.

בביקור מיום 25/09/2011 אצל רופאת המשפחה ד"ר טימקובסקי הרופאה מוציאה לפועל את ההנחיה של ד"ר רצ'יק ומפנה את התובעת לאלרגולוג. "מזה מספר חודשים פריחה אלרגית בידיים, רגליים, נשלחה ליעוץ אלרגולוגי".

סיכום הביקור מיום 4/11/2011 אצל המומחית לאלרגולוגיה ד"ר בראבן ותוצאות הטסטים החיוביים משלים את התמונה וכאמור משנה את מסקנתי מחוות הדעת המקורית.

כפי שכתבתי בחוות דעתי "במהלך עבודתה נחשפת התובעת באופן יום יומי לחומרים מסוג לקה, טינר וגומי. חלק מחומרים אלה נחשבים לחומרים מגרים ולא ידידותיים לעור". זאת ועוד, התובעת עבדה בכפפות גומי.

השילוב של עבודה בחומרים מגרים, עבודה בכפפות גומי, ביחד עם דרמטיטיס בכפות ידיים, והטסט החיובי למרכיבי גומי, שילוב זה מצביע בסבירות גבוהה (80%) לקשר סיבתי רפואי בין תנאי עבודתה של התובעת למחלת העור שלה. יש לציין שהטסטים שבוצעו לתובעת היו טסטים מצומצמים (טסטים סטנדרטיים), ולא ספציפיים לעבודתה, ובהחלט יתכן שטסטים ספציפיים היו מגלים רגישיות נוספות. אבל התוצאות החיוביות והרלבנטיות של טסטים אלה מספקים ומספיקים בהחלט לצורך קביעתי, באשר הם הוכיחו אלרגיה לשני מרכיבים דומיננטיים בגומי אשר התובעת חשופה להם במשך שעות רבות בעבודתה ובצורה אינטנסיבית ביותר.

לסיכום:

התיעוד הנוסף של תוצאות הביקור מיום 4/11/2011 משלים את התמונה, ומשנה את מסקנתי בחוות הדעת המקורית. המסקנה העדכנית היא, שאכן קיים קשר סיבתי רפואי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין מחלת העור שלה".

24. בעקבות בקשת הנתבע הועברו לפרופ' וולף שאלות ההבהרה הבאות:

"1.       ביום 2.3.22 התקבלה חוות דעתך במסגרתה ענית על שאלות הבהרה וקבעת כי התיעוד הנוסף משנה את מסקנתך בחוות הדעת המקורית, ושאכן

— סוף עמוד  12 —

קיים קשר סיבתי רפואי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין מחלת העור שלה.

2. לאור האמור, הנך מתבקש לשוב ולעיין בחומר הרפואי ובהחלטת המינוי מיום 15.10.21 ולהשיב בתוך 21 יום מהיום גם על שאלות ג' ו- ד'".
3. ביום 14.11.2022 השיב פרופ' וולף על שאלות ההבהרה כלהלן:

"ג. אכן קיים קשר סיבתי בין עבודתה של התובעת למחלת העור שלה, וניתן לומר, כי ליקויה של התובעת עקב עבודתה נגרם על דרך של פגיעות זעירות, כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקיו (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).

ד. לעבודת התובעת השפעה משמעותית מאוד על הליקוי, למעשה הדרמטיטיס בידיה של התובעת נגרמה ישירות מחשיפה לחומרים אתם היא עובדת, ולהם היא חשופה והייתי מגדיר את השפעתם ב- 80% ואת הנטייה הגנטית האישית שלה ובנוסף את החשיפה לחומרים מחוץ לעבודתה ב- 20% הנותרים".

26. בעקבות בקשת הנתבע הועברה לפרופ' וולף שאלת הבהרה נוספת כלהלן:

"1.       בהמשך לחוות דעתך מיום 25.10.21 והמענה לשאלות הבהרה מיום 27.2.22 ומיום 3.11.22 בעניינה של התובעת, הנך מתבקש להשיב לשאלת ההבהרה שלהלן:

הנך מופנה לאמור בחוות דעתו של ד"ר לייקין מיום 17.4.21: "מנגנון מיקרוטראומה אינו ישים כלל להסבר תופעת מחלת עור אלרגנית. אין כאן כל נזק מצטבר. כעקרון, לאחר סנסיטיזציה ראשונית כל מגע חדש עם אלרגן עלול לגרום לתגובה אלרגית חריפה. הימנעות מגע עם אלרגן עשויה לפתור את הבעיה ללא כל נזק שאירי".

נא הבהר אם אתה מסכים לאמור לעיל. אם לא- אנא נמק מדוע".

27. ביום 19.3.2023 השיב פרופ' וולף לשאלת ההבהרה כלהלן:

"נתבקשתי להגיב על "האמור בחוות דעתו של ד"ר לייקין מיום 17.4.21: 'מנגנון מיקרוטראומה אינו ישים כלל להסבר תופעת מחלת עור אלרגית…"

אני מסכים בהחלט למשפט ההסבר בחוות דעתו המלומדת של ד"ר לייקין ש"לאחר סניטציה ראשונית על מגע חדש עם אלרגן עלול לגרום לתגובה אלרגית חריפה" אכן משפט זה מבטא היטה את מהלך העניינים בתגובה אלרגית מסוג רגישות יתר למגע (allergic contact dermatitis). בשלב הראשון של היווצרות האלרגיה למגע, הוא שלב הסניטציה/אינדוקציה,

— סוף עמוד  13 —

האלרגן/האנטיגן (החומר שנגדו תיווצר האלרגיה) חודר לשכבת העור העליונה, מתחבר לחלבון נשא ומולקולה זו נבלעת ע"י תאים מסוימים (הנקראים לנגרהס על שם המגלה), ותאים אלה עוברים לקשרי הלימפה, "ומציגים" להם את האלרגן, ואחרי שרשרת אירועים נגמר שלב הסנטיציה, כאשר בדמו של האדם האלרגי זורמים לימפוציטים "המכירים" את האנטיגן הספציפי ובמפגש חוזר ביניהם הם משחררים ומרים ש"מזעיקים" ומפעילים את המערכת החיסונית וגורמים לדלקת (דרמטיטיס) המתבטאת קלינית. במילים אחרות כפי שקבע ד"ר לייקין יש שלב של סניטציה, שבו מערכת בחיסון לומדת להכיר/לזהות את האלרגן ו"מכריזה" עליו כאויב, ושלב זה יכול לקחת שבועות וחודשים וגם שנים. לאחר שלב זה כאשר מערכת החיסון הכירה את האלרגן הספיציפי והכריזה עליו כאויב היא ערוכה, דרוכה ומוכנה לקראתו בכול עת, וכל מגע חוזר עם אותו האלרגן יגרום לשפעול המערכת במלוא עוצמתה. לענייננו, בשלב הסניטציה האדם נחשף לכמויות שונות של אלרגן, חשיפה חוזרת ונשנית כאשר בכול חשיפה/מגע חוזר מתרחשים תהליכים אימונולוגיים/מולקולריים מעין אלה, שתיארתי לעיל (בפשטות ושטחיות מרובה), תהליכים אשר רק אחרי, שהם חוזרים שוב, ושוב, ושוב תתפתח אותה רגישות למגע.

תהליך של סנסיטיזציה אפשר בהחלט לראות בו, לעניות דעתי, כאילו האלרגיה או הרגישות נגרמת על דרך של פגיעות זעירות, כל פגיעה היא במקרה דנן "הצגת" האלרגן בפני הלימפוציטים והפיכתם לכאלה שיזהו/יכירו את האלרגן ויהיו מוכנים לפעול נגדו. כל מפגש חוזר של האלרגן עם מערכת החיסון מפעילה את שרשרת הפעולות המסובכת, שניתנת להדגמה באמצעי מחקר חדישים ומשוכללים, וכל מפגש כזה תסב ללימפוציט שינוי זעיר מולקולרי, נזק זעיר ובלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הללו זה על גבי זה ופגיעה/שינוי בלימפוציט אחד אחרי השני, תגרום למערכת החיסון להיות מוכנה ודרוכה ולהגיב בשעת המגע החוזר עם האנטיגן בצורת דלקת עור חזקה וקלינית (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה נוטפות).

עד כאן השוואת מנגנון היווצרות האלרגיה למגע למנגנון המיקרוטראומה.

לסיום, אני מרגיש חובה להוסיף אספקט נוסף הקשור למקרה, ותחושתי הסובייקטיבית היא, שהדיון לא יהיה שלם ומושלם אם לא אוסיף פן זה של הדיון למרות, שאינו מופיע במפורש ובאופן ישיר בשאלה. אני תקווה, שצעד זה אינו מהווה סטיה/חריגה מסמכות ונהלים.

— סוף עמוד  14 —

בתשובת הבהרה מיום 03 נובמבר 2022 עניתי על נושא המיקרוטראומה. גם כאשר ניסחתי תשובה זו חשבתי, כמו היום, שהיה נכון יותר להתייחס לפגיעה של התובעת בעבודתה כ"מלת מקצוע" כמוגדר בסעיף 35 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה-1995. מחלתו של התובעת מופיעה בחלק ב' לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד-1954, "מחלות עור הנגרמות על ידי אבק, נוזלים, מוצקים או גזים".

28. הצדדים סיכמו טענותיהם בכתב.

תמצית טענות הצדדים

29. לטענת התובעת, יש לקבל את תביעתה לאור העובדה כי הן חוות דעתו של ד"ר לייקין (אשר מצא כי התובעת עומדת בכמות התנאים הנדרשים להכרה בקשר סיבתי בין תנאי תעסוקה ל- Contact Dermatitis) והן חוות דעתו של פרופ' וולף הכירו בקשר סיבתי בין תנאי עבודתה לבין האלרגיה ממנה היא סובלת.
30. הנתבע טוען, כי לא היה מקום למנות מומחה נוסף, לאחר מינויו של ד"ר לייקין, משהתובעת כלל לא ביקשה זו, ומשמונה יש להתייחס רק לקביעותיו לעניין המצב הרפואי ולא מעבר.
31. הנתבע הוסיף וטוען כי מאחר שפרופ' וולף הינו מומחה נוסף ולא חלופי, הרי שחוות דעתו של ד"ר לייקין ותשובותיו לשאלות ההבהרה נותרו בתיק בית הדין ויש להסתמך עליהן בעת מתן ההכרעה בתיק.
32. הנתבע טען עוד, כי מכיוון שד"ר וולף קבע שאין קשר סיבתי בין מצבה הרפואי של התובעת לבין תנאי עבודתה, היה מקום לדחות את תביעתה של התובעת בכל מקרה, וזאת לאור דברי ד"ר לייקין, אשר דחה תביעתה מלכתחילה, וקל וחומר לאחר שפרופ' וולף שלל קשר סיבתי, על אף שמונה לעניין מצבה הרפואי של התובעת בלבד.
33. הנתבע מלין על כך שלמרות האמור לעיל החליט בית הדין להציג לפרופ' וולף שאלות הבהרה, שבגינן שינה את דעתו וקבע קיומו של קשר סיבתי. הנתבע סבור כי בתשובותיו לשאלות ההבהרה לא תיאר פרופ' וולף את מנגנון הפגיעה כך שלא ניתן לדעת האם מדובר בפגיעה זעירה, המתאימה לקביעת מיקרוטראומה, או בהליך תחלואתי מתמשך. עוד טוען הנתבע כי פרופ' וולף סתר עצמו כאשר כתב  כי הוא מסכים עם ד"ר לייקין ולאחר מכן טען כי בכל זאת מדובר במיקרוטראומה (מסקנה אשר ד"ר לייקין שלל), ולבסוף סתר עצמו בשנית כשכתב כי המקרה מתאים יותר למחלת מקצוע ולא למיקרוטראומה.

34. — סוף עמוד  15 —

    לאור כל האמור, טוען הנתבע כי יש להתייחס לקביעות פרופ' וולף ביחס למצב הרפואי של התובעת בלבד, ולא לעניין הקשר הסיבתי, במיוחד כאשר אמרותיו לעניין הקשר הסיבתי היו דו משמעיות ומנגד ניצבת חוות דעתו הברורה והחד משמעית של ד"ר לייקין אשר שללה קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין הפגימה ממנה היא סובלת בעורה.

35. על כן טוען הנתבע כי נטל ההוכחה לא הורם ויש לדחות את התביעה.

דיון והכרעה

מסגרת נורמטיבית

36. חוות דעת המומחה הרפואי משמשת "אורים ותומים" לבית הדין בתחום הרפואי וככלל: "בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות דעתו של המומחה מטעמו, שכן האובייקטיביות של המומחה מטעם ביה"ד גדולה יותר ומובטחת במידה מירבית מעצם העובדה, כי אין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל את שכרו מידי בעלי הדין" (עב"ל (עבודה ארצי) 315/06 יוסף מיכאלי – המוסד לביטוח לאומי (5.2.09)).
37. עוד נקבע בפסיקה כי בית הדין ייתן משקל מיוחד לחוות דעת המומחה אשר מונה כדי לייעץ לבית הדין בתחום הרפואי, ולא יסטה ממנה אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן. זאת כל עוד אין בחוות הדעת פגמים גלויים לעין ואין היא בלתי סבירה על פניה (עב"ל (ארצי) 389/09 לגזיאל שמואל – המוסד לביטוח לאומי (14.2.11) עב"ל 341/96  שמעון מליחי – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לד 377 עב"ל (ארצי) 615/08 ישראל גרינהיים – המוסד לביטוח לאומי (22.3.2009); עב"ל 1035/04 דינה ביקל – המוסד לביטוח לאומי (6.6.2005)).

אשר לענייננו

38. לאחר ששקלתי את טענות הצדדים ועיינתי בכלל החומר שבתיק, הגעתי לכלל מסקנה כי דין התביעה להתקבל, בהתאם לחוות דעתו של פרופ' וולף. להלן אפרט את הנימוקים לכך.
39. הן חוות דעתו של פרופ' וולף והן חוות דעתו של ד"ר לייקין הינן חוות דעות מפורטות ומנומקות הנסמכות על עיון מקיף בתיקה הרפואי של התובעת ועל ידע רפואי כאשר שני המומחים הגיעו למסקנה כי התובעת קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין מחלת העור ממנה היא סובלת, אולם בעוד

    — סוף עמוד  16 —

    שד"ר לייקין שלל קיומו של מנגנון מיקרוטראומה, פרופ' וולף פירט באריכות מדוע הוא סבור כי המנגנון דרכו נפגעה התובעת מתאים להגדרה המשפטית של מיקרוטראומה (אמרתו של פרופ' וולף לפיה מתאים יותר להכיר במחלת מקצוע, הינה חסרת משמעות שעה שהתובעת לא העלתה טענה בדבר קיומה של מחלת מקצוע לאורך ההליך ושעה שפרופ' וולף קבע כי ניתן להכיר גם במיקרו- טראומה).

40. בהתקיים שתי אסכולות שונות אני רואה לנכון לקבל את חוות דעתו של פרופ' וולף המטיבה עם המבוטחת, בהתאם להלכה הפסוקה ובהתאם לתכליתו של חוק הביטוח הלאומי.
41. חוות דעתו של פרופ' וולף הינה בהירה וקוהרנטית כמו גם תשובותיו לשאלות ההבהרה, ועל כן לא מקובלות עליי טענות הנתבע בדבר דו משמעות וסתירות.

סוף דבר

42. התביעה מתקבלת.
43. הנתבע יישא בהוצאות התובעת בסך 7,000 ₪ לתשלום בתוך 30 יום מהיום.

למידע נוסף אודות שירותי המשרד הרלוונטיים לנושא הכתבה לחצו כאן: עו"ד לתאונות עבודה, עו"ד לנזקי גוף.

אנו במשרד מרקמן טומשין ושות' – עומדים לשירותכם תמיד.

כדי להתייעץ איתנו ללא עלות וללא התחייבות ניתן:  להשאיר הודעה באתר או לחייג ל 8332* או לפנות במייל: mail@mt-law.co.il