תביעות ביטוח - אובדן כושר עבודה, פנסיית נכות, סיעוד, תאונות אישיות ומחלות קשות

פוליסות ביטוח הן דבר מורכב. חברות הביטוח נוהגות לכלול סייגים והגבלות רבים אשר נועדו להפחית ולצמצם את הסכום שישלמו גם בעת התרחשות  מקרה ביטוח.

ליווי של עורך דין תביעות ביטוח סיעודי עוזר לוודא שחברת הביטוח תשלם את מלוא הסכום המגיע למבוטח – לעיתים תוך הגשת תביעה לבית משפט.

לעיתים, עורך הדין יזהה כי ללקוח כיסויים ביטוחיים נוספים אליהם כלל לא היה מודע, ואף זכות להגיש תביעה או לקבל פיצוי מגורמים שונים מעבר לחברת הביטוח ממנה רכש את הכיסוי הביטוחי.

כל תלמיד במדינת ישראל הרשום בגן חובה ועד לסיום לימודיו בגיל 18 מכוסה בביטוח תאונות אישיות תלמידים. הביטוח פעיל כל עוד מדובר בתלמיד הרשום בבית הספר, או בגן, כתלמיד מן המניין, ותקף לגבי כל אירוע תאונתי אשר בו מעורב התלמיד במשך כל שעות היממה. כך, גם אם התלמיד נחבל במהלך משחק כדור רגל שארע לאחר שעות הלימודים הוא יכול להיות זכאי לפיצוי מפוליסת הביטוח.

הכיסוי ניתן במקרים של נכות צמיתה, נכות צלקתית, תקופת היעדרות מהלימודים בגין המצב הרפואי, ימי אשפוז והוצאות רפואיות בהתאם לתנאי הפוליסה.

נערים ונערות אשר נפצעו במהלך תקופת לימודיהם (אף אם במסגרת פרטית מחוץ לשעות הלימודים) זכאים להגיש תביעתם עד להגיעם לגיל 21 שנה (שלוש שנים מגיל 18).

הפיצוי לפי פוליסת תאונות תלמידים היהי בדרך כלל בהיקף של עשרות אלפי שקלים. במקרים של נכות חמורה ניתן גם לקבל פיצוי בסך מאות אלפי שקלים.

אורח החיים והשיפור ברפואה העלו את תוחלת החיים בעולם המערבי, יחד עם זאת, עלתה גם כמות האנשים המגיעים למצב סיעודי וזקוקים להוציא סכומים גבוהים על טיפול יומיומי. למרבה הצער, ישנם מקרים שבהן אדם הופך סיעודי בעקבות תאונה או מחלה גם בגיל צעיר באופן יחסי.

מצב סיעודי נמדד במבחן הערכה תפקודית ADL ומתבטא בביצוע שש יכולות בסיסיות יומיומיות: רחצה, לבוש, קימה ושכיבה, אכילה ושתיה, ניידות ושליטה על סוגרים. הוראות המפקח על הביטוח קובעות כי אדם שאינו יכול לבצע באופן עצמאי לפחות שלוש פעולות יחשב לסיעודי.

כל אזרח במדינת ישראל מבוטח על ידי "ביטוח לאומי" ועל ידי קופת החולים. למרות זאת הכיסוי של שני הביטוחים הללו לא מכסה את העלויות הגבוהות של התמודדות עם מצב סיעודי. כמענה על הצורך, חברות הביטוח הפרטיות מוכרות בפוליסות השונות גם ביטוח סיעודי.

ישנם מקרים שבהם התביעות נדחות וזאת על בסיס טיעונים שונים כגון אי עמידה בתנאי הפוליסה, מצב שאיננו נחשב סיעודי או הסתרת מידע רפואי טרום רכישת הפוליסה.

במהלך השנים משרד מרקמן טומשין ושות' צבר מיומנות וידע רב בניהול מו"מ מול נציגי חברות הביטוח השונות אשר מסייע להוביל לפיצוי הגבוה ביותר עבור לקוחותינו בזמן הקצר ביותר.

פעמים רבות אנשים נפגעים, נופלים ונחבלים בתאונה כזו או אחרת. לעיתים הפגיעה היא זמנית אבל קיימים מקרים של תאונות המותירות נכות צמיתה בהיקף כזה או אחר.

תאונה יכולה לקרות בבית, בעבודה, בשטח פתוח או בפעילות ספורטיבית מאורגנת (בין אם בתשלום או חובבנית) ובמידה וקיים ביטוח תאונות אישיות ניתן לקבל פיצוי כספי על הפגיעה.

כיסוי ניתן במקרים רבים על שברים, כוויות, אשפוז ונכות צמיתה, כלומר הגבלת תנועה באיבר שנפגע.

להבדיל מביטוחים אחרים, כגון ביטוח אובדן כושר עבודה, במקרה של ביטוחי תאונות אישיות ניתן לקבל כפל פיצוי בגין אותה תאונה ואותה נכות.

לכן, אדם אשר נפגע בתאונה ואשר היה מבוטח באותה עת במספר פוליסות אשר כיסו פגיעה תאונתית יכול לדרוש ולקבל פיצוי מכל אחת מחברות הביטוח בגין אותה התאונה, אותה הפגיעה ואותה הנכות.

במידה והנזק נגרם עקב פעילות ספורטיבית מאורגנת כשחקן מהמניין במסגרת ליגה, גם אם מדובר בשחקן ללא שכר, ניתן להוציא תגמול בגין תקופת אי כושר עבודה ותגמול בגין נכות צמיתה בהתאם לחוק הספורט.

חשוב לדעת כי ניתן לקבל פיצוי מביטוח לאומי ובנוסף פיצוי מכוח פוליסת ביטוח ספורטאים. בנוסף, גם קטינים זכאים לקבל פיצוי עבור תאונה אישית במסגרת היותם שחקנים באגודה, יחד עם זה חשוב לדעת כי החוק קובע תעריפי פיצוי מופחתים לקטינים.

במידה והאגודה לא רכשה פוליסה מתאימה, או שלא כללה את שם השחקן הנפגע בין שחקניה, מדובר בהפרת החוק על ידה, והאגודה תחויב בעצמה והן באמצעות מנהליה לפצות את הנפגע בהתאם לפיצוי שהיה מקבל, לו הייתה נרכשת הפוליסה כנדרש.

ביטוח אובדן כושר עבודה הוא רכיב בקרן פנסיה או בביטוח מנהלים, שנועד להבטיח תשלום קצבה חודשית לחוסך, וזאת במקרה שלא יוכל להמשיך לעבוד ולהתפרנס עקב מצבו הבריאותי.

מתוך הסכום החודשי המופרש לביטוח הפנסיוני מועבר סכום מסוים לצורך ביטוח החוסך למקרה של אובדן כושר העבודה. גובה הסכום משתנה בהתאם למסלול שבוחר החוסך.

בכל קרן פנסיה קיים כיסוי ביטוחי למקרה בו חדל העמית מלהפריש כספים לקרן בשל אובדן כושר עבודה, כאשר גובה הפיצוי משתנה לנוכח ההסכם שכרת העמית עם חברת הביטוח.

פנסיית נכות תשולם לעמיתים בקרן שכושרם לעבוד נפגע לפחות בשיעור 25% מחמת מצבם הבריאותי, וכתוצאה מכך אינם מסוגלים לעבוד בעבודתם או בכל עבודה אחרת המתאימה להם לפי השכלתם, הכשרתם או ניסיונם במשך תקופה העולה על 90 ימים רצופים.

קצבת פנסיית נכות מקסימלית הינה בגובה 75% משכרם של העמיתים, כאשר קביעת הנכות תהיה בהתאם להחלטת הגורם הרפואי הרלוונטי ובכפוף להוראות תקנון הקרן.

החל משנת 2008, כל עובד מחויב להפריש לביטוח פנסיוני. לכל עמית בקרן פנסיה ולמרבית מהמבוטחים בביטוחי מנהלים יש כיסוי לפנסיית נכות /אובדן כושר עבודה.

הזכאות לפיצוי במקרה של נכות או פגיעה בכושר העבודה תלויה גם בתנאי ומועד ההצטרפות ובתקנון הקרן או חברת הביטוח.

מהותית מדובר בכיסוי דומה. בתקנון של קרנות הפנסיה הכיסוי קרוי "פנסיית נכות" ואילו בחוזים שנכרתים בין מבוטחים לבין חברות ביטוח בביטוחי מנהלים, הכיסוי מוגדר כ"אובדן כושר עבודה".

חשוב לדעת, כי תנאי הפוליסה בקרן הפנסיה הם בכפוף לתקנון הקרן אשר משתנה מעת לעתף בעוד הכיסוי ביטוחי בביטוחי מנהלים מבוסס על תנאי הפוליסה אשר מהווה חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח.

ביטוח מפני אובדן כושר עבודה במסגרת קרן פנסיה מגן רק מפני אובדן של כושר עבודה לעבוד בכל מקצוע שהוא המתאים לכישוריו של העמית. משמעות הדבר היא שאם המבוטח מאבד את יכולתו לעבוד במקצוע הספציפי שבו הוא עוסק אך יש לו אפשרות לעסוק במקצוע אחר, הוא לא יהיה זכאי לקבל קצבת אובדן כושר עבודה.

הביטוח מפני אובדן כושר עבודה במסגרת ביטוח מנהלים מכסה בדרך כלל גם אובדן כושר לעבוד במקצוע הספציפי של המבוטח. כלומר, די בכך שהמבוטח לא יכול עוד לעבוד במקצוע הספציפי שבו עבד על מנת שיהיה זכאי לקבל קצבת אובדן כושר עבודה, אף אם יש ביכולתו לעסוק בעבודה אחרת.

כמו כן, חשוב לדעת כי בקרנות פנסיה לא ניתן לוותר על ביטוח הנכות. לעומת זאת, בביטוח מנהלים, חוסך רשאי להצטרף למסלול חיסכון פנסיוני שאינו מכיל רכיב ביטוח מפני נכות. במקרה כזה אם תיגרם לו נכות, הוא לא יהיה זכאי לקצבה לא מחברת הביטוח ולא מהמעסיק.

כאשר הסיבה לנכות ולאובדן כושר העבודה היא מחלה שהיתה קיימת בעת ההצטרפות לקרן הפנסיה –  עמית בקרן פנסיה יהיה זכאי לפנסיית נכות רק אם צבר ותק של חמש שנים לפחות כעמית בקרן לפני שנגרמה לו הנכות.

במסגרת הטיפול בתביעה לקצבת פנסיית נכות משרדנו דואג לבחון במקצועיות את התנאים הספציפיים של קרן הפנסיה, גם בהתחשב בתקופת האכשרה, בצורה יסודית על מנת להבטיח את תשלום הקצבה לעמית שכושרו לעבוד נפגע.