תחומי עיסוק של המשרד
ישראלים רבים משלמים סכומי כסף נכבדים עבור ביטוח סיעודי פרטי, מתוך תקווה כי ביום שבו יצטרכו סיוע, יעמוד לרשותם גוף אמין שידאג לטיפול מכבד וראוי. בפועל התמונה רחוקה מלהיות אופטימית. הפרטים בכתבה שלפניכם לא רק שמפתיעים, הם משנים סדרי עולם
רובנו לא נוטים לחשוב על ענייני בריאות עד שמגיע הרגע בו אין ברירה. כך יוצא כי במשך שנים רבות אנחנו משלמים לא מעט כסף על ביטוחים רפואיים שונים, כולל ביטוח סיעודי דרך קופות החולים השונות, אולם אנו עושים זאת כמעט בלי לבדוק מה באמת מסתתר מאחורי האותיות הקטנות.
כיצד הביטוח הסיעודי הופך למוצר כמעט בלתי נגיש?
תופתעו לגלות כי בשנים האחרונות חלו שינויים דרמטיים כנגד מי שמשלמים על ביטוח בריאות סיעודי פרטי. מדובר בהרעה משמעותית שעלולה להשפיע בצורה חדה על חייהם של מי שדווקא ברגע האמת יזדקקו לביטוח סיעודי יותר מכל. עו"ד מלכיאל חדד ממשרד מרקמן טומשין ושות' מסביר מה מקור השינוי הגדול:
"בשנים האחרונות הפוליסות הפכו לפחות משתלמות לחברות הביטוח, כולל אלו שמפעילות קופות החולים. מאחר וחברות הביטוח צריכות לגשת למכרזים של קופות החולים כדי להמשיך לבטח את הלקוחות, נוצר לאחרונה משבר בו חברות הביטוח לא רצו לגשת עוד למכרז של קופת חולים כללית, שהיא קופת החולים שמבטחת את רוב תושבי המדינה. בסופו של דבר, רק חברת הראל הסכימה לגשת למכרז ולחזור להפעיל את קרן הסיעוד של קופ"ח כללית, אך לא לפני שבוצעו שינויים מהותיים והוקשו תנאי הזכאות למבוטחים".
ההקשחה הכי משמעותית שנכנסה לאחרונה נוגעת לקריטריונים לקבלת זכאות לביטוח הסיעודי. אם בעבר היה מספיק להוכיח קושי בביצוע 3 מתוך 6 פעולות יום-יומיות, כיום כבר צריך להראות קושי ב-4 מתוך 6 פעולות.
הפעולות שנבדקות הן היכולת להתלבש לבד, להתרחץ לבד, שליטה על הסוגרים, הליכה עצמאית, קושי במעברים- למשל מתנוחת שכיבה לישיבה או היכולת לקום מהמיטה ולעמוד, ואכילה באופן עצמאי.
החריג היחיד לעניין מספר הפעולות הוא כשיש חוסר שליטה על הסוגרים, ובמקרה כזה מספיק עדיין לעמוד ב-3 פעולות. כדי לקבל זכאות צריך להראות כי קיים קושי של לפחות 50% בכל אחת מהפעולות הללו, כאשר הבדיקות נעשות מול עיניו של רופא שמגיע מטעם חברת הביטוח לבדוק את המצב בפועל.
ההקשחות בביטוח הסיעודי לא נעצרות רק בקריטריונים לקבלת הזכאות. הן משפיעות גם על גובה הקצבה עצמה, שכבר הופחתה בשנת 2024, ויש חשש אמיתי שהסכומים ימשיכו לרדת, במיוחד אם קרנות הסיעוד תכנסנה למשבר.
עו"ד נופר אהרון ממשרד מרקמן טומשין ושות' מוסיפה על כך: "אחת ההקשחות הבולטות שנכנסה השנה מחייבת את המבוטח להוכיח שיש מטפל שנמצא לצידו רוב שעות היממה. מדובר בדרישה חדשה שלא היתה קיימת בעבר. חברות הביטוח לא תשלמנה בלי הוכחה שאכן קיים מטפל קבוע. בנוסף, הוחמרה גם ההגדרה של מה נחשב לתלות. למשל, אם בעבר אדם שלא הצליח לסגור כפתורים בחולצה נחשב תלוי, כיום בודקים האם הוא מצליח ללבוש חולצה מכל סוג שהוא. בנוסף לכך, אם הוא מצליח להשתמש בעזרים כמו מקל לנעילת נעליים, נעליים עם גומי או כיסא רחצה, הוא ייחשב עצמאי לחלוטין. בפועל התנאים הופכים לקשים יותר מבעבר, ורבים מהמבוטחים שחשבו שיהיו זכאים לקצבה עלולים לגלות ברגע האמת שהם לא עומדים בקריטריונים השונים".
כך חברות הביטוח מנסות להוכיח שאתם לא באמת סיעודיים
המומחים במשרד מרקמן טומשין ושות' שהוא המשרד הגדול בארץ שמייצג תובעים פרטיים נגד חברות הביטוח, מזהירים שמדובר רק בתחילתה של החמרה משמעותית. במחלקה הסיעודית שלהם, בה עובדים גם עורכי דין שבעבר ייצגו את חברות הביטוח, מעריכים שהמצב יחמיר עוד. מדוע? כיוון שכבר עכשיו חברות הביטוח טוענות כי ההקשחות האחרונות לא מספיקות, ואם המגמה תימשך עלול להיווצר מצב שבו אף חברה לא תסכים לבטח את קופות החולים השונות.
החמרה נוספת שמורגשת בשטח היא השימוש הגובר של חברות הביטוח בחקירות סמויות נגד מבוטחים בביטוח סיעודי מתוך רצון לצמצם תשלומים. ברוב המקרים נפתחת חקירה סמויה כבר בתחילת התהליך, לעיתים עוד לפני שהרופא בכלל מגיע לבדוק את המבוטח בבית.
מטרת החקירה היא למצוא סתירות בין המציאות לטענות של המבוטח. חובה לציין כי לעיתים אכן מתגלים ממצאים שמצדיקים את דחיית התביעה, אבל כפי שבמשרד מרקמן טומשין ושות' הוכיחו יותר מפעם אחת, ישנם מקרים בהם חוקרים פעלו שלא כחוק. למשל, היו מי ששידלו מבוטחים לצאת מהבית לצורך מעקב בטענה כי מחכה להם חבילה בסניף הדואר, והיו כאלה שיצרו סיטואציות מלאכותיות כמו לזרוק שטר כסף לרצפת הרחוב, בניסיון לגרום למבוטח לרצות להתכופף ולהרים זאת.
"הדין קובע שהחוקר יכול רק לצפות בהתנהלות הרגילה של המבוטח, אבל לא לשדל אותו לבצע פעילות שונה מהרגיל. לכן במידה וחברת הביטוח דחתה תביעה על סמך חקירה שנעשתה בניגוד לכללים, הדבר יכול לסייע במאבק המשפטי מול חברת הביטוח, ויש מקום להגיש גם תלונה למפקח על הביטוח", עו"ד מלכיאל חדד הבהיר את הדברים.
תביעה בזמן או הפסד כספי? ההחלטה בידכם
ההקשחות מצד חברות הביטוח השונות הפכו את עולם הביטוח הסיעודי לשדה קרב של ממש, אך האם על המבוטחים להרים ידיים באין ברירה? ממש לא. עו"ד נופר אהרון מבהירה שיש לא מעט דרכים להתמודד עם ההקשחות וחוסר הרצון של חברות הביטוח לשלם.
"כשחברת ביטוח דוחה תביעה בטענה שהמבוטח לא עומד בקריטריונים החדשים, אחת הדרכים שלנו להתמודד עם זה היא להראות שהמצב הסיעודי התחיל עוד לפני שההחמרה נכנסה לתוקף. אנחנו עושים את זה באמצעות הזמנת התיק הרפואי או כל מסמך אחר שיכול לתמוך בכך.
אגב, גם אם התביעה נדחית, אנחנו לא מוותרים אלא מגישים תביעה לבית המשפט ומבקשים למנות מומחה רפואי אובייקטיבי מטעמו שיבחן את המצב באופן מקצועי.
נקודה חשובה נוספת. כשחברת הביטוח כן מאשרת תביעה, לא פעם האישור ניתן רק מיום הגשת הבקשה ולא בודקים אם יש זכאות רטרואקטיבית. בפועל ברוב הפוליסות אפשר לקבל תשלום גם עבור שלוש השנים שקדמו להגשת התביעה. מדובר בסכומים משמעותיים, שבלי בדיקה מדויקת פשוט הולכים לאיבוד. אגב, זה נכון גם לגבי מבוטחים שנפטרו. אם הייתה להם זכאות לתקופה מסוימת לפני הפטירה, היורשים יכולים לתבוע את הקצבה הרטרואקטיבית עד שלוש שנים אחורה. גם כאן מדובר לא פעם בכסף רב".
במשרד מרקמן טומשין ושות' מעידים כי הרבה מבוטחים מעדיפים לחכות עם התביעות שלהם לגיל מבוגר יותר, כשהם "באמת" יהיו סיעודיים ויזדקקו יותר לעזרה כספית, אך שההמתנה הזו עלולה לעלות ביוקר.
עורכי הדין שמתמחים בתחום מזהירים שהקריטריונים לביטוח סיעודי רק הולכים ומחמירים, ומה שנחשב בעבר לזכאות, כבר לא בטוח שיספיק בעתיד.
במקביל, בכל חודש שבו לא מגישים תביעה, המבוטחים ממשיכים לשלם פרמיות, ולעיתים אחרי עשרות שנים של תשלומים מדובר בסכומים משמעותיים.
מאחר ואף אחד לא יכול להבטיח שהמצב הבריאותי בהמשך באמת יאפשר למבוטח ליהנות מכל שנות הזכאות שמגיעות לו, צריך לקחת בחשבון כי ככל שהמצב הרפואי מידרדר, כך קטן הסיכוי למצות את מלוא הזכויות בזמן.
לכן ההמלצה של מרקמן טומשין ושות' חדה וברורה, אל תחכו. תגישו את התביעה בזמן, וגם אם מבוטח מסוים לא צריך את הכסף לטיפול כאן ועכשיו, אפשר לעשות בו שימוש בדרכים אחרות שייטיבו עמו הרבה יותר.
השאירו את שאלתכם ונשמח לעזור
אנו נחזור אלייך בהקדם
תחומי עיסוק של המשרד